Начнем с того, что возможность проводить платное анонимное обследование и лечение больных, зараженных болезнями, передающимися половым путем (кроме обследований на ВИЧ и СПИД), предусмотрена п. 2 разд. І Перечня платных услуг, которые предоставляются в государственных учреждениях здравоохранения и высших медицинских заведениях образования, утвержденного приказом Минздрава от 17.09.96 г. № 1138.
Порядок предоставления платных медицинских услуг и требования к расчету их стоимости на сегодня действующим законодательством не предусмотрены. Поэтому расчет стоимости услуги производят исходя из общего порядка формирования себестоимости, который, в частности, отражен в п. 138.8 Налогового кодекса Украины от 02.12.2010 г. № 2755-VI (далее — НКУ).
Так, согласно п. 138.8 этого Кодекса себестоимость предоставленных услуг состоит из расходов, прямо связанных с их оказанием, а именно:
— прямых расходов на оплату труда;
— прямых материальных затрат;
— амортизации производственных основных средств;
— стоимости приобретенных услуг;
— других прямых расходов;
— общепроизводственных (накладных) расходов.
Все вопросы, связанные с предоставлением платных услуг, заведение здравоохранения закрепляет в Положении о платных услугах медицинского заведения, которое утверждается приказом главного врача.
В этом Положении, как правило, оговаривают помещение и оборудование, необходимые для предоставления платных услуг, задействованный персонал, перечень предоставляемых услуг, клинический протокол услуги, порядок расчета стоимости услуги, используемые нормативные акты и т. д.
Остановимся подробнее на отдельных статьях калькулирования медицинских услуг.
К прямым расходам на оплату труда относятся заработная плата медицинского персонала, непосредственно задействованного в предоставлении услуг, а также ЕСВ, начисленный на фонд оплаты труда. Расчет зарплаты начинается с фиксации рабочего времени. Особенностью медицинских услуг является то, что время их оказания измеряется в минутах. При этом для некоторых операций время закреплено нормативными документами, а для других — хронометраж проводится комиссией, назначаемой приказом руководителя медицинского учреждения.
Так, например, время на иммунологические исследования закреплено в приложении 2 к приказу Минздрава «Об организации лабораторной диагностики сифилиса в Украине» от 29.12.92 г. № 204 (далее — приказ № 204).
В случае отсутствия нормативов времени комиссия проводит хронометраж для каждой технологической операции неоднократно, а затем результаты усредняют и оформляют актом. Причем большая часть рабочего времени планируется непосредственно на подготовку, оказание услуг и учет результатов услуги. Оставшаяся часть рабочего времени может быть направлена на работу со специальной литературой, обмен опытом со смежными учреждениями, освоение новых методов, краткосрочные перерывы в работе с оборудованием и т. п.
Принятое распределение рабочего времени закрепляют в Положении о платных услугах заведения. Приведем образец Акта хронометража.
Также необходимо помнить, что согласно п. 1.1 Норм рабочего времени для работников заведений и учреждений здравоохранения, утвержденных приказом Минздрава от 25.05.2006 г. № 319, норма рабочего времени для врача-дерматовенеролога и медицинской сестры составляет 38,5 часа в неделю или 1932,7 часа в год. Согласно п. 5 этих Норм для врача-лаборанта и лаборанта норма рабочего времени сокращена. Эта норма установлена постановлением КМУ «Об утверждении Перечня производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на сокращенную продолжительность рабочей недели» от 21.02.2001 г. № 163 и составляет 36 часов в неделю или 1807,2 часа в год.
После исчисления рабочего времени определяют фонд оплаты труда. При этом принимают во внимание тарифные разряды для разных должностей медицинского персонала, повышение должностных окладов, надбавки и доплаты, предусмотренные законодательством. Напомним, что Условия оплаты труда работников заведений здравоохранения и учреждений социальной защиты населения утверждены совместным приказом Минтруда и Минздрава от 05.10.2005 г. № 308/519 (далее — приказ № 308/519). Кроме этого, постановлением КМУ от 29.12.2009 г. № 1418 утвержден Порядок выплаты надбавки за выслугу лет медицинским и фармацевтическим работникам государственных и коммунальных учреждений здравоохранения.
Также в расходы на оплату труда могут быть включены резерв отпусков и материальная помощь к отпуску, если это предусмотрено коллективным договором.
На фонд оплаты труда начисляют ЕСВ в размере 36,3 %.
Для наглядности приведем пример расчета заработной платы работников, занятых предоставлением платной услуги.
Пример. Врач-лаборант, врач-дерматовенеролог и медицинская сестра имеют высшую квалификационную категорию и стаж работы 25, 17 и 14 лет соответственно, дающий право на начисление надбавки за выслугу лет в размере 30 % (более 20 лет) и 20 % (более 10 лет). Кроме того, данные работники имеют право на повышение должностных окладов за вредные и тяжелые условия труда в размере 15 % согласно п.п. 2.4.5 приказа 308/519, так как их должности включены в п. 2.10 приложения 3 к этому же приказу. Также учтем, что в коллективном договоре предусмотрены отпуск продолжительностью 31 календарный день (24 дня — основной отпуск и 7 дней — дополнительный отпуск) и материальная помощь к отпуску в размере оклада. Рассчитаем размер оплаты труда за 1 час работы каждого работника.
1934 грн./мес. х 1,15 х 1,30 х 12 мес. : 1807,2 ч/год = 19,20 грн./ч.
Резерв отпускных и материальной помощи:
19,20 грн./ч : 355 дн. х 31 дн. х (1 + 1 : 1,30) = 2,97 грн./ч.
Итого для врача-лаборанта: 19,20 + 2,97 = 22,17 грн./ч.
1806 грн./мес. х 1,15 х 1,20 х 12 мес. : 1932,7 ч/год = 15,47 грн./ч.
Резерв отпускных и материальной помощи:
15,47 грн./ч : 355 дн. х 31 дн. х (1 + 1 : 1,20) = 2,48 грн./ч.
Итого для врача: 15,47 + 2,48 = 17,95 грн./ч.
1474 грн./мес. х 1,15 х 1,20 х 12 мес. : 1932,7 ч/год = 12,63 грн./ч.
Резерв отпускных и материальной помощи:
12,63 грн./ч : 355 дн. х 31 дн. х (1 + 1 : 1,20) = 2,02 грн./ч.
Итого для медицинской сестры: 12,63 + 2,02 = 14,65 грн./ч.
Что касается прямых материальных расходов, то в медицине — это расходы на медпрепараты, химреактивы, дезинфицирующие средства, разовые медицинские изделия (перчатки, гинекологические зеркала, шприцы и т. п.). Медработники указывают необходимое количество медпрепаратов и изделий медицинского назначения в клиническом протоколе. При этом цены берут из накладных поставщика на дату планирования.
Повторяющиеся вспомогательные материалы (дезинфицирующие средства и разовые изделия) разумно объединить в комплекты, что ускоряет расчет и делает более наглядными его результаты.
Приведем в таблице пример расчета стоимости комплекта вспомогательных материалов.
| № п/п | Наименование медпрепаратов и изделий медицинского назначения | Кол-во | Цена, грн. | Сумма, грн. |
| 1 | Спирт 96 %, л | 0,005 | 80,00 | 0,40 |
| 2 | Вата, кг | 0,010 | 48,00 | 0,48 |
| 3 | Бинт, м | 0,05 | 1,60 | 0,08 |
| 4 | Лейкопластырь, м | 0,05 | 3,74 | 0,19 |
| 5 | Перекись водорода 3 %, л | 0,050 | 20,00 | 1,00 |
| 6 | Перчатки медицинские, пара | 1 | 0,85 | 0,85 |
|
| Итого комплект № 1 | 3,00 | ||
К материальным расходам также можно приравнять и расходы на коммунальные услуги. Отметим, что в данном случае можно не выделять расходы на коммунальные услуги в качестве отдельной статьи калькуляции, так как они являются условно-постоянными, а не условно-переменными. Другими словами, расходы на тепло- и электроснабжение кабинета Анонимного центра не зависят от количества пациентов, а следовательно, и от суммы привлеченных средств. В связи с этим такие расходы вместе с другими аналогичными можно отнести не к прямым, а к накладным расходам, которые планируют в определенном проценте к выбранной базе (чаще всего к прямым расходам на оплату труда).
На практике для проведения расчетов с поставщиками за счет средств специального фонда необходимо определять фактические расходы на энергоносители всего Анонимного центра по результатам каждого месяца работы. Для этого необходимо умножить фактические расходы учреждения на тепло- и электроснабжение на коэффициент отношения площадей Анонимного центра к общей площади и почасовой коэффициент, равный отношению оплаченного времени оказания медицинских услуг к суммарному времени месяца.
Расходы на водоснабжение и на водоотведение рассчитывают с учетом отношения среднесписочного количества в эквиваленте полной занятости работников (и медицинских, и вспомогательных), оплачиваемых за счет спецфонда и всего по учреждению. Другим (упрощенным) способом расчета является использование отношения количества штатных единиц по Анонимному центру и медицинскому заведению в целом.
Рассмотрим это на примере.
Пример. В феврале 2014 года время оказания платных медицинских услуг Анонимным центром городского кожно-венерологического диспансера составило 75 ч. Площадь помещений Анонимного центра — 80 кв. м, коэффициент площадей общего пользования (коридоры, туалеты) — 1,3, а общая площадь диспансера — 2000 кв. м. Расходы за теплоснабжение по учреждению составили 40 тыс. грн. с НДС. Каковы расходы за теплоснабжение за месяц по Анонимному центру, которые должны быть оплачены поставщику за счет специального фонда?
Заметим, что в предоставлении медицинских услуг одновременно задействованы и врачи, и средний медперсонал, поэтому при определении времени их оказания необходимо следить, чтобы оно не задвоилось.
Итак, расходы за теплоснабжение рассчитаем следующим образом:
40000 грн. х 80 кв. м х 1,3 : 2000 кв. м х 75 ч : (24 ч х 28 дн.) = 232,14 грн.
Наиболее сложным вопросом при калькулировании стоимости медицинских услуг является определение размера накладных расходов. К ним относят общепроизводственные и административные расходы, а именно:
— фонд оплаты труда общепроизводственного персонала (заведующий Анонимным центром, медрегистратор, медсестра младшая, доплаты за вынужденные простои в случае превышения времени работы Анонимного центра над временем обслуживания пациентов), начисление ЕСВ, расходы на коммунальные услуги и эксплуатацию помещений, другие общепроизводственные расходы (электротовары, транспортные услуги, текущий ремонт необоротных активов, курсы повышения квалификации медперсонала и т. п.);
— фонд оплаты труда административного персонала (финансовые работники и хозяйственный персонал), начисление ЕСВ, другие административные расходы (на связь, программное обеспечение, пожарную и сторожевую охрану, подписку, банковские услуги, оформление документов на лицензию и др.).
Расскажем подробнее, как можно определить коэффициент накладных расходов.
Сначала рассчитаем расходы на оплату труда за предыдущий год по специальному фонду специалистов неосновного профиля (ЗПнаклад) на основании лицевых счетов конкретных работников.
Далее воспользуемся бюджетной отчетностью за 2013 год: формой № 4-1 «Отчет о поступлении и использовании средств, полученных как плата за услуги». При этом будем использовать в расчете фактические расходы. Найдем расходы на оплату труда основных работников по спецфонду:
ЗПосн = (Расходы по КЭКР 2100 «Оплата труда и начисления на заработную плату») - ЗПнаклад х 1,363 (ЕСВ).
И наконец, искомый коэффициент накладных расходов следует рассчитывать так:
Кнаклад = (Расходы по КЭКР 2210 «Предметы, материалы, оборудование и инвентарь» без прямых материальных расходов + КЭКР 2240 «Оплата услуг (кроме коммунальных)» + КЭКР 2270 «Оплата коммунальних услуг и энергоносителей») : ЗПосн.
Обращаем внимание: накладные расходы рассчитаны на основе предположений, что объемы предоставления платных услуг в плановом году останутся такими же, как и в предыдущем, и что неизменным будет перечень видов затрат.
Отметим, что платные медицинские услуги Анонимного центра освобождены от НДС согласно п.п. 197.1.5 НКУ.
Кроме всего прочего, администрация Анонимного центра обязана обеспечить реализацию права потребителей услуг на информацию об их стоимости в соответствии с Законом Украины «О защите прав потребителей» от 12.05.91 г. № 1023-XII.
Еще одной особенностью предоставления медицинских услуг является их большой ассортимент. Так, например, в Анонимном центре могут оказывать до пятидесяти видов услуг. Необходимость одновременного пересчета стоимости всех услуг в связи с изменением рыночных цен на товары/услуги, окладов, уровня накладных расходов ставит на повестку дня вопрос о наличии удобной электронной формы расчета, а также лаконичных форм оформления результатов. Образец такой формы см. на с. 20.
Приведем пример калькулирования стоимости платных медицинских услуг Анонимного центра.
Пример. Используем результаты сделанных ранее расчетов: возьмем время услуги из Акта хронометража или приказа № 204, заработную плату в час из — прямых расходов на оплату труда, увеличивая ее на ЕСВ в размере 36,3 %, стоимость комплекта № 1 вспомогательных материалов — из прямых материальных расходов. Количество других лекарственных средств и реагентов возьмем из клинического протокола услуг, а цены на них — из текущих накладных на приход товара. Коэффициент накладных расходов рассчитаем по факту прошлого года в размере 85 % от прямых расходов на оплату труда.
Итак, сводная калькуляция будет иметь такой вид.
Также отметим, что при оказании платных услуг актуальным вопросом является организация приема денег от потребителей.
Существует практика расчетов путем внесения потребителем наличных средств на расчетный счет спецфонда медицинского заведения через учреждение банка с указанием кода услуги согласно прейскуранту.
Например, назначение платежа будет таким «Оплата за медицинские услуги А1, А2, А4, врач Аверченко Л. А., без НДС», сумма — 95 грн. (60 + 15 + 20). При этом для соблюдения анонимности Ф. И. О. и реквизиты плательщика не запрашиваются, что оговаривается в договоре с банком. Обслуживание пациентов производят после предоставления квитанции банка об оплате.
Прейскурант А1, к примеру, может иметь такой вид:
Также смежным вопросом является расчет фактического рабочего времени медицинских работников, непосредственно задействованных в оказании услуг, для начисления им заработной платы по результатам отработанного календарного месяца. Образец формы расчета, которую заполняет и сдает в бухгалтерию медрегистратор, приведем ниже.
Пример. По выписке банка за март 2014 года на расчетный счет спецфонда КЗОЗ КВД поступили деньги за разные виды платных услуг врачей Аверченко Л. А. и Николаевой М. Н. согласно прейскуранту. Вместе с врачами работали медсестры Агафонова К. П. и Нечипоренко Е. И., врач-лаборант Иванова М. А. В марте фонд рабочего времени Анонимного центра по утвержденному графику работы равен 3300 мин. Рассчитаем рабочее время и заработную плату каждого медицинского работника.
Приведем исходные и искомые данные в таблице.
Расчет фактического рабочего времени медицинских работников за март 2014 года, мин
| №* | Врач** | Медсестра** | Кол-во услуг | Врач | Медсестра | Кол-во услуг | Врач | Медсестра | Врач-лаборант |
| Аверченко | Агафонова | Николаева | Нечипоренко | Иванова | |||||
| 1 | 60 | 20 | 45 | 60 х 45 = 2700 | 20 х 45 = 900 | 54 | 60 х 54 = 3240 | 20 х 54 = 1080 | х |
| 2 | — | 20 | 27 | х | 20 х 27 = 540 | 36 | х | 20 х 36 = 720 | х |
| 3 | 6 | 20 | 9 | 6 х 9 = 54 | 20 х 9 = 180 | 12 | 6 х 12 = 72 | 20 х 12 = 240 | х |
| 4 | 14 | — | 25 | х | х | 35 | х | х | 14 х (25 + 35) = = 840 |
| 5 | 16 | — | 30 | х | х | 30 | х | х | 16 х (30 + 30) = 960 |
| ∑ | х | х | х | 2754 | 1620 | х | 3312 | 2040 | 1800 |
* Номер услуги по прейскуранту.
** Рабочее время (мин) по развернутой калькуляции.
Разницу рабочего времени врача и медсестры логично оплатить последней с возложением на нее дополнительных обязанностей младшей медсестры медицинского кабинета, которую тарифицируют по 4-му разряду согласно приказу № 308/519. В противном случае по условиям примера медсестра имеет неоплаченные простои по вине администрации. Заработную плату в час сестры медицинской младшей со стажем работы 14 лет рассчитаем следующим образом:
1218 грн./мес. х 1,15 х 1,20 х 12 мес. : 1932,7 ч/год = 10,44 грн./ч.
Отметим, что по решению администрации возможна доплата за превышение времени работы Анонимного центра (по утвержденному графику) над рабочим временем по обслуживанию пациентов. При этом согласно ст. 113 Кодекса законов о труде Украины от 10.12.71 г. № 322-VIII эта оплата не может быть ниже 2/3 установленного оклада. Следует так организовать работу кабинета платных услуг, чтобы доплата была минимальной, так как она относится к накладным расходам. Другими словами, время работы Анонимного центра по графику должно быть максимально приближено к времени обслуживания пациентов.
Для прямых и накладных расходов на оплату труда следует вводить разные коды оплаты.
Итак, заработная плата медработников с учетом их персональных данных (см. пример расчета прямых расходов на оплату труда) составит:
Врач Аверченко: 2754 мин : 60 х 15,47 грн./ч + (3300 - 2754) мин : 60 х (15,47 : 1,2 х 2/3) грн./ч = 788,24 грн.
Медсестра Агафонова: 1620 мин : 60 х 12,63 грн./ч + (2754 - 1620) мин : 60 х 10,44 грн./ч + (3300 - 2754) мин : 60 х (12,63 : 1,2 х 2/3) грн./ч = 602,21 грн.
Врач Николаева: 3312 мин : 60 х 15,47 грн./ч = 853,94 грн.
Медсестра Нечипоренко: 2040 мин : 60 х 12,63 грн./ч + (3312 - 2040) мин : 60 х 10,44 грн./ч = 650,75 грн.
Врач-лаборант Иванова: 1800 мин : 60 х 19,20 грн./ч = 576,00 грн.
Врач-лаборант работает не по графику работы Анонимного центра, а по факту выполнения анализов, поэтому доплата за вынужденный простой ей не производится.
Подведем итоги. Калькулирование платных медицинских услуг начинается с составления перечня расходов, которые необходимы для предоставления услуг. При этом важно деление расходов на прямые и накладные. Расчет прямых расходов производят с учетом действующих окладов, цен и тарифов, а коэффициент накладных расходов определяют на основе фактических данных прошлых периодов и прогноза на плановый период. Правильное определение стоимости платных услуг имеет большое практическое значение. В то же время необходимо помнить, что в современных условиях в большинстве случаев лимитирующим фактором при определении стоимости услуги является платежеспособность покупателей, зависящая от соотношения цена-качество.
