Обстоятельства получения непроизводственной травмы очень разнообразны. И что немаловажно, некоторые из них могут стать причиной для отказа в оплате больничного листа. Как уже было обозначено в предыдущей статье, посвященной этой теме, многие из этих обстоятельств-причин можно выяснить только с помощью проведенного расследования. А полный перечень оснований для отказа в назначении больничных приведен в ст. 23 Закона № 1105. Разложим по полочкам каждый пункт этой статьи и выясним: как же комиссии, которая будет проводить расследование несчастного случая, обнаружить все эти «причины». И все ли так однозначно в «отказах» и «назначениях».
Основания для отказа в предоставлении пособия по временной нетрудоспособности
| ч. 1 | Пособие по временной нетрудоспособности не предоставляется: |
| 1) в случае получения застрахованным лицом травм или его заболевания при совершении преступления | |
| 2) в случае умышленного причинения вреда своему здоровью с целью уклонения от работы или других обязанностей или симуляции болезни | |
| 3) за время нахождения под арестом и за время проведения судебно-медицинской экспертизы | |
| 4) за время принудительного лечения, назначенного по постановлению суда | |
| 5) в случае временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой, произошедших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением | |
| 6) за период пребывания застрахованного лица в отпуске без сохранения заработной платы, творческом отпуске, дополнительном отпуске в связи с обучением | |
| ч. 2 | Застрахованные лица, которые в период получения пособия по временной нетрудоспособности нарушают режим, установленный для них врачом, либо не являются без уважительных причин в назначенный срок на медицинское освидетельствование, в том числе на врачебно-консультативную комиссию или медико-социальную экспертную комиссию, теряют право на это пособие со дня допущения нарушения на срок, устанавливаемый решением органа, который назначает пособие по временной нетрудоспособности |
Следствие ведут знатоки, или травма при совершении преступления
Первый указанный в ст. 23 Закона № 1105 случай — это случай, когда больничный не оплачивается из-за того, что работник получил травму при совершении преступления (см. таблицу в п. 1 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105).
Представим себе ситуацию: работник при совершении какого-либо преступления получил травму. В связи с этим он обратился за медицинской помощью в медучреждение, где ему было проведено лечение. Работники медучреждения, принимая во внимание характер травмы, сообщают о ней в правоохранительные органы. Сотрудники правоохранительных органов, в свою очередь, выясняя обстоятельства получения травмы пострадавшим, подозревают его в совершении преступления. И здесь вариантов масса: подозреваемого могут взять под арест в больнице (перевезти в следственный изолятор, больницу), взять с него подписку о невыезде и пр.
Если работник взят под арест, то согласно п. 2.20 Инструкции № 455 лицам, которые находятся под арестом и проходят судебно-медицинскую экспертизу, листок нетрудоспособности не выдается (кстати, непонятно тогда, зачем в п. 3 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105 (см. таблицу выше) продублирована такая же причина, как основание для неоплаты больничного). На этот случай п. 2.17 Инструкции № 455 предусмотрена выдача справки произвольной формы, заверенной подписью главного врача и печатью лечебно-профилактического учреждения, которая выдается лицам, проходящим обследование по направлению следственных органов, прокуратуры и суда.
Если ареста не было и больничный был оформлен, то далее работник предоставляет такой больничный на работу, рассчитывая на его оплату. Что мы видим в таком случае в больничном листе? Ничего, кроме того, что получена непроизводственная травма. Отметок о том, что травма получена в момент возможного совершения данным работником преступления, на бланке больничного листа врачом не ставится.
Спрашивается: каким образом работодатель и комиссия по социальному страхованию должны узнать о возможном факте преступления, ведь в ходе следствия подозреваемого не всегда берут под арест?
А таким: если работник находится под контролем (под следствием) у правоохранительных органов, то факт совершения им преступления должен быть доказан и признан в суде. Вероятнее всего (но не всегда!), в ходе следственного разбирательства и поисков доказательства вины работника работодателю будет сообщено о том, что в отношении его работника ведется следствие. Кроме того, в целях содействия следствию у работодателя могут запросить документы и справки, свидетельствующие о различной информации, связанной с трудовой деятельностью работника. Именно так работодатель обычно и узнает о возможном преступлении своего сотрудника.
Что делать в такой ситуации? Оплачивать больничный или нет? Давайте рассуждать вместе.
С одной стороны, обсуждаемый п. 1 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105 (см. таблицу выше) однозначно настаивает на том, что больничный не оплачивают работнику, если травма получена им при совершении преступления. А как мы знаем, все преступления доказываются и признаются/не признаются в суде. И понятно, что не всегда дело доходит до суда, так как в ходе расследования может выясниться невиновность работника в преступлении.
Так что для того, чтобы принять решение «оплачивать больничный или нет», работодателю придется буквально «гадать на кофейной гуще».
На практике, по устным разъяснениям специалистов Фонда соцстрахования, комиссия по соцстрахованию, получив больничный лист и узнав о возможном совершении преступления своего сотрудника, отказывает ему в оплате. А дальше время «рассудит», права комиссия в своем решении или нет.
Так, если дело дошло до суда и в ходе судебного разбирательства факт преступления доказан (есть судебное решение), то для работодателя «история» с «преступным» больничным заканчивается.
Если же наоборот — работника в суде оправдали (есть судебное решение), то оснований для отказа в назначении больничных у работодателя не было. Значит, в отношении прав работника нужно будет восстановить справедливость, т.е доначислить больничные.
Работник с артистическим талантом, или умышленное причинение вреда своему здоровью
Рассмотрим случай умышленного причинения вреда своему здоровью с целью уклонения от работы или иных обязанностей, или симуляции болезни… (см. таблицу п. 2 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105).
Давайте разбираться. Явные случаи попытки суицида мы обсуждать, конечно же, не будем, потому как, для того чтобы «отлынить» от работы, до такого люди обычно «не опускаются». Рассмотрим симуляцию и случаи нанесения себе легкого травмирования или другого причинения вреда своему здоровью с целью уклонения от работы.
И здесь нужно быть честными. Доказать саму цель уклонения от работы и факт умышленности крайне тяжело. Но иногда возможно.
Во-первых, если такое с работником случилось, то врач никак не отмечает данный факт в больничном листе, выписываемом работнику, потому как Инструкцией № 455 этого не предусмотрено. А он его выписывает, поскольку той же Инструкцией № 455 это не запрещено.
Во-вторых, не забываем, что в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного врач указывает обстоятельства получения травмы со слов больного, который явно не пожелает рассказывать об умышленном нанесении себе вреда с целью уклонения от работы.
В-третьих, если даже умышленность самостоятельного нанесения вреда больным для врача очевидна, то указать это в больничном листе врач не может, поскольку не имеет права заполнять в нем графы «Шифр МКХ-10», «Діагноз первинний» и «Діагноз заключний» без согласия пациента (п. 3.2 Инструкции № 532).
В-четвертых, если в случае симуляции работника врач добровольно выписал ему больничный (такое тоже на практике встречается), то «не поймав за руку» такого врача и не имея веских доказательств симуляции работника, вам придется оплатить больничный.
Если доказательства есть, комиссия по соцстрахованию составляет протокол об отказе в оплате такого больничного на основании ст. 23 Закона № 1105 и прилагает к нему документы, обосновывающие отказ.
Такими документами, например, могут стать:
— письменные показания свидетелей о том, что работник симулировал травму — не придерживался больничного режима, был замечен в местах, явно не предназначенных для лечения, и т. п.;
— письменные показания свидетелей о том, что работник намеренно сам нанес вред своему здоровью;
— извлечение из базы данных «Сведения о лицах, которые пересекли государственную границу Украины» Главного центра обработки социальной информации Государственной пограничной службы Украины (были случаи, когда работники, находясь согласно выписанному больничному листу на больничном, умудрялись побывать за границей и явно не для лечения);
— выписка из амбулаторной (стационарной) карты больного и пр.
Поэтому, если у вас есть явные доказательства умышленного причинения работником вреда своему здоровью с целью уклонения от работы, фиксируйте их документально и прилагайте эти документы к протоколу комиссии по соцстрахованию об отказе в назначении больничных. Если работник продолжает настаивать на оплате больничного — пусть обращается в суд.
«Немного не рассчитал силЫ», или Травма в результате алкогольного опьянения
В случае временной нетрудоспособности, вызванной травмой вследствие алкогольного, токсического опьянения или действия наркотиков, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой об этом. И согласно п. 5 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105 листок нетрудоспособности с такой отметкой оплате не подлежит.
Но нужно сказать, что запись в больничном листе об алкогольном опьянении не всегда означает, что комиссия обязана принять решение об отказе в оплате такого больничного листа. Дело в том, что указанная норма п. 5 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105 предусматривает, что больничный лист не оплачивается лишь в том случае, если алкогольное опьянение стало прямой причиной получения травмы, несчастного случая (см. письма ФСС по ВПТ от 07.10.2011 г. № 2966-07, от 26.02.2009 г. № 04-29-352 и от 23.01.2004 г. № 04-29-95). А как показывает практика, это не всегда так.
Например, работник возвращался домой из гостей на такси и попал в ДТП. У него есть справка следователя о том, что не алкогольное опьянение повлекло травму. В таком случае работник имеет полное право рассчитывать на оплату всего периода лечения.
Документы (показания свидетелей, объяснительная пострадавшего и справка следователя), подтверждающие факт «невиновности выпившего», прилагаются к протоколу комиссии о назначении оплаты. Если была создана комиссия НС, то в Акте по форме НТ также должно быть отмечено, что не алкогольное опьянение явилось причиной несчастного случая. Кроме того, п. 5 Порядка № 270 устанавливает, что несчастные случаи расследуются независимо от того, был ли пострадавший в состоянии психического расстройства, алкогольного или наркотического опьянения. Поэтому считаем, что Акт по форме НТ все-таки должен быть составлен.
При проверке Фондом соцстрахования все эти документы будут являться подтверждением правильности принятого комиссией решения.
Следовательно, отметка об алкогольном опьянении (в больничном листе) является сигналом для выяснения конкретных обстоятельств и причины полученной бытовой травмы.
Если же в ходе проведенного комиссией по соцстрахованию и/или комиссией НС расследования установлено, что именно алкогольное (наркотическое или токсическое) опьянение явилось причиной полученной травмы, больничный не оплачивают. Документы, доказывающие такой факт, прилагают к протоколу комиссии по соцстрахованию (с решением об отказе в назначении больничных).
Хотел учиться, а пришлось лечиться: отпуска, в которых травма не оплачивается
Больничный за период пребывания застрахованного лица в отпуске без сохранения заработной платы, творческом отпуске, дополнительном отпуске в связи с обучением НЕ оплачивается (см. таблицу в п. 6 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105).
Нужно сказать, что данные случаи, когда больничный не подлежит оплате, — самые распространенные и мы о них много раз писали. Поэтому лишь кратко напомним работодателю о его действиях в данных ситуациях.
Период лечения травмы полностью приходится на период:
— отпуска без сохранения заработной платы;
— творческого отпуска;
— дополнительного отпуска в связи с обучением.
Пример 1. Работнику предоставлен учебный отпуск на написание диплома — 4 месяца. В течение этого времени работник получил травму, о чем свидетельствует больничный лист, выписанный на 30 календарных дней. Срок лечения, указанный в больничном листе, полностью приходится на учебный отпуск.
Такой больничный полностью не оплачивается.
На период отпуска (указанный в ситуации 1) пришлись только первые 5 (и меньше) «дней работодателя», а по окончании такого отпуска работник продолжал болеть.
В этой ситуации больничный работнику оплачивается со дня, следующего за днем окончания такого отпуска.
Первые 5 «дней работодателя» отсчитывают с момента наступления страхового случая. И если все 5 дней совпали с такими отпусками, то больничных за счет работодателя не будет. Если из 5 дней совпало только 3 дня, то за счет средств работодателя будут оплачены только 2 дня. Начиная с 6-го дня больничный оплачивается в обычном порядке — за счет средств Фонда соцстрахования.
Пример 2. Работнику предоставлен учебный отпуск на 10 календарных дней. На восьмой день такого отпуска работник получил травму. Период ее лечения (20 календарных дней) пришелся на:
1) часть периода, которая совпадает с учебным отпуском, — 3 календарных дня;
2) часть периода, которая приходится на дни после окончания учебного отпуска, — 17 календарных дней.
Пять «дней работодателя» начинают отсчитывать как положено — с первого дня наступления болезни. Но поскольку часть этой «пятерки» пришлась на учебный отпуск (3 к. дн.), то она не подлежит оплате. Часть «пятерки», которая «выходит за рамки» учебного отпуска (2 к. дн.), будет оплачена за счет средств работодателя.
Начиная с 6-го дня больничный оплачивается в обычном порядке — за счет средств Фонда соцстрахования.
Период лечения травмы «зацепил» период одного из отпусков (указанных в ситуации 1) больше чем на 5 дней
То есть «дни Фонда соцстрахования» так же, как «дни работодателя», совпали с периодом одного из указанных отпусков. Больничный работнику опять-таки оплачивается со дня, следующего за днем окончания такого отпуска.
Пример 3. Период творческого отпуска, предоставленного работнику, составляет 30 календарных дней. Период больничного — 20 календарных дней, 10 из которых совпали с периодом творческого отпуска.
Первые 5 «дней работодателя» и 5 «дней Фонда соцстрахования», совпавшие с периодом творческого отпуска, не оплачиваются. Оплате за счет средств Фонда подлежит только 10 дней больничного, начиная со дня, следующего за днем окончания такого отпуска.
Заполняем протокол. В своем протоколе комиссия по соцстрахованию в графе «I. Призначити допомогу» к оплате прописывает только те дни больничного, которые подлежат оплате, а в графе «II. Відмовити в призначенні (припинити виплату) допомоги» — дни, за которые в оплате отказано на основании п. 6 ч. 1 ст. 23 Закона № 1105.
Так, согласно условиям примера 1 в графу II протокола попадут все дни, на которые выписан больничный лист, как не подлежащие оплате.
По условиям примера 2 в графу II протокола попадут 3 неоплачиваемых календарных дня больничного, а в графу I — оставшиеся 17 (оплачиваемые дни) (без разбивки на «дни работодателя» и «дни Фонда соцстрахования»).
Согласно условиям примера 3 из 20 дней больничного оплате подлежит только 10. Значит, графа I протокола комиссии по соцстрахованию должна быть заполнена только на эти 10 дней. Неоплачиваемый период по больничному (первые 10 дней больничного, совпавшие с периодом творческого отпуска) показывается в графе II.
К протоколу можно приложить копию приказа о нахождении работника в одном из таких отпусков.
Заметим, что ни один из этих отпусков на основании временной нетрудоспособности не продлевают и не переносят на другой период.
Сбежавший больной, или нарушение режима в период болезни
Застрахованные лица, которые в период временной нетрудоспособности нарушают режим…(см. таблицу в ч. 2 ст. 23 Закона № 1105). В случае нарушения пациентом режима врач должен записать в бланк больничного листа дату нарушения и заверить ее подписью (п. 3.4 Инструкции № 532). При этом в графе «ПРИМІТКА» кратко описывается характер нарушения, например:
— алкогольное, наркотическое опьянение во время лечения;
— самовольный уход из стационара и т. п.;
— неявка (несвоевременная явка) на медицинский осмотр врача, ВКК, МСЭК;
— выход на работу без соответствующей выписки-записи в больничном листе;
— отказ от направления на процедуры или какие-то другие виды лечения;
— выезд в другое лечебное учреждение и лечение там без разрешения врача.
Комиссия по социальному страхованию в отношении листка нетрудоспособности с отметкой о нарушении больничного режима действует в таком порядке:
1) назначает оплату за дни нетрудоспособности до даты фиксации нарушения больничного режима, указанной в больничном листе;
2) дни нарушения больничного режима пропускает, т. е. не оплачивает;
3) устанавливает причину нарушения больным режима;
4) общим заседанием решает, возобновлять или не возобновлять оплату по больничному листу. Если возобновлять, то комиссия должна решить, с какого момента это сделать. Зачастую оплату возобновляют с даты очередного визита к врачу или продления больничного периода врачом (см. письмо Минсоцполитики от 24.04.2013 г. № 4566/0/14-13/13 // «ОТ» 2013, № 18, с. 9).
Теперь вы знаете, как действовать в случае непроизводственной травмы. Знаете, когда стоит проявить бдительность и «не оплачивать ее», а когда наоборот — нужно собрать доказательства и «оплатить». Но пусть эти знания как можно реже оказываются востребованными в вашей практике. А мы желаем, чтобы вы и ваши работники всегда были здоровы!
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ И СОКРАЩЕНИЯ
Закон № 1105 — Закон Украины «Об общеобязательном государственном социальном страховании» от 23.09.99 г. № 1105-XIV.
Инструкция № 455 — Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом МОЗ Украины от 13.11.2001 г. № 455.
Порядок № 270 — Порядок расследования и учета несчастных случаев непроизводственного характера, утвержденный постановлением КМУ от 22.03.2001 г. № 270.
ФСС по ВПТ — Фонд социального страхования по временной потере трудоспособности.
ВКК — Врачебно-консультационная комиссия.
МСЭК — медико-социальная экспертная комиссия.
