АКТ
проведення замірів витрат палива спеціальними
автомобілями моделі (модифікації) _____________
(чи спеціальним обладнанням автомобілів_______________)
від «___» ____________ 200_ р.
Повна назва підприємства (підпорядкованість, адреса, тел./факс тощо) |
«Затверджую» Керівник підприємства _________________________________ (П. І. Б.) (підпис, печатка) |
Комісією у складі: (П. І. Б., посади) проведені контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Об’єкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувались для заміру витрати палива): ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Методика проведення замірів (коротко описати, яким чином проводились випробування і визначення витрат палива, на які технологічні операції, кількість замірів, температуру навколишнього середовища тощо): _________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результати вимірювання (по кожному з випробуваних автомобілів): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Підписи членів комісії: |
_____________________________ (підпис) |
_____________________________ (П. І. Б.) |
_____________________________ (підпис) |
_____________________________ (П. І. Б.) |
|
_____________________________ (підпис) |
_____________________________ (П. І. Б.) |
Проведено експертизу та зареєстровано у ДП «ДержавтотрансНДІпроекті» Реєстраційний № _______ від «___» ____________ 200_ р. |
______________________________________________________________________________________ (підпис керівника ДержавтотрансНДІпроект, печатка) ______________________________________________________________________________________ (підпис відповідального виконавця ДержавтотрансНДІпроект) |