10.02.2022
Якщо комісія (уповноважений) прийняла рішення відмовити у призначенні лікарняних, декретних чи допомог (повністю або частково), своє рішення вона (він) відображає у розділі ІІ протоколу.
Перерахуємо причини, через які комісія (уповноважений) може відмовити в оплаті періоду непрацездатності.
Нагадаємо, що підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності (вагітності та пологах) є виданий в установленому порядку листок непрацездатності.
Тому комісія (уповноважений) передусім повинна пересвідчитися в тому, що наданий для розгляду:
• паперовий лікарняний лист відповідає вимогам інструкцій № 455* і № 532**,
* Затверджена наказом МОЗ від 13.11.2001 № 455.
** Затверджена наказом МОЗ, Мінпраці, ФСС з ТВП, ФСС від НВ від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.
• а е-лікарняний — вимогам порядків № 1234*** і № 328****, а також Інструкції № 1066*****.
*** Затверджений наказом МОЗ від 17.06.2021 № 1234.
**** Затверджений постановою КМУ від 17.04.2019 № 328.
***** Затверджена наказом МОЗ від 01.06.2021 № 1066.
Попри те що е-лікарняні формуються на підставі інформації, яка надходить із реєстрів, у них все ж радимо перевіряти:
• відомості про тимчасово непрацездатну особу (чи ваш це працівник, чи немає помилок у П. І. Б. тощо).
До речі, зараз ФСС приймає до оплати е-лікарняні, навіть якщо в них є незначні помилки. Проте, оформляючи протокол за такими лікарняними, слід відображати правильні ідентифікаційні дані працівника;
• статус е-лікарняного («Закритий», «Готовий до сплати (виданий)», «Помилково сформований», «Недійсний» і «Оплачений»);
• чи відповідає строк, на який сформований е-лікарняний, строку дії медвисновку відповідної категорії.
Наприклад, випадок тимчасової непрацездатності за категорією «Догляд за хворою дитиною» не може перевищувати 14 календарних днів в амбулаторних умовах (для дитини до 14 років).
Тому якщо е-лікарняний сформований на строк більше 14 календарних днів, комісія (уповноважений) повинна з’ясувати, чи є установа, лікарем якої було створено медвисновок, амбулаторно-поліклінічною, чи вона забезпечує стаціонарне лікування. І потім (на підставі отриманих даних) приймати рішення про призначення/відмову у призначенні матзабезпечення за таким лікарняним.
Матзабезпечення виплачують, якщо звернення за його призначенням надійшло не пізніше 12 календарних місяців із дня відновлення працездатності, встановлення інвалідності, закінчення відпустки у зв’язку з вагітностю та пологами.
Для е-лікарняних цю норму ніхто не скасовував. Тому стежте за строками.
Особливо якщо лікарняний лист оформлений на сумісника. Оскільки такі лікарняні (у т. ч. оформлені з 1 жовтня по 20 грудня 2021 року) лише нещодавно почали з’являтися в особистих кабінетах роботодавців.
Статтею 23 Закону про соцстрахування передбачений перелік підстав, за яких комісія відмовляє в оплаті листка непрацездатності.
Перерахуємо найбільш поширені з них.
1. Захворювання/травму отримано внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння.
У цьому випадку в е-лікарняному в реквізиті «Ознака алкогольного/наркотичного сп’яніння» стоятиме відмітка «Так».
Така відмітка свідчить про те, що лікар після проведення досліджень, які підтверджують факт виявлення алкоголю (наркотичних, токсичних речовин) в організмі пацієнта, установив причинно-наслідковий зв’язок між сп’янінням і отриманими травмами (захворюванням).
Вона дає комісії (уповноваженому) підставу відмовити працівникові в оплаті днів тимчасової непрацездатності.
Проте остаточне рішення про призначення або відмову у призначенні лікарняних все ж залишається за комісією (уповноваженим).
Але яке б рішення не прийняла комісія (уповноважений), його обов’язково слід підкріпити документами, що підтверджують обґрунтованість його прийняття (пояснення, довідки тощо).
Важливо! В е-лікарняних є особливість. Вони формуються в перший день непрацездатності працівника (коли результати «токсичних» досліджень ще не готові). Через що відмітка про сп’яніння може з’явитися тільки в е-лікарняному-продовженні.
Незважаючи на це, ФСС попереджає: у такому випадку ані первинний е-лікарняний, ані е-лікарняний-продовження оплаті не підлягають*.
2. Пацієнт порушив режим лікування.
Якщо працівник порушує режим, установлений для нього лікарем, або не з’являється без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) або медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), він втрачає право на лікарняні з дня допущення порушення на строк, який встановлюється рішенням комісії із соцстрахування.
Тобто дні тимчасової непрацездатності з відміткою про порушення режиму оплаті не підлягають.
Про порушення режиму в е-лікарняному свідчитиме відмітка «Так» у графі «Позначка порушення режиму лікування», а також будуть вказані дата порушення режиму і його вид.
3. Захворювання/травма в період відпустки за свій рахунок, творчої і навчальної відпустки.
Дні тимчасової непрацездатності, які припали на період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження зарплати, а також творчій, навчальній відпустці, не оплачуються.
Причина проста — лікарняні виплачують з метою компенсувати (повністю або частково) працівникові втрату заробітної плати при настанні страхового випадку. Якщо працівник не втрачає в зарплаті, то й компенсувати йому нічого.
Тому лікарняні не виплачуються також за дні тимчасової непрацездатності:
• у які працівник фактично працював (див. fssu.gov.ua/fse/control/main/uk/publish/article/ 978033);
• які співпадають із періодом відсторонення від роботи у зв’язку з відмовою від вакцинації від COVID-19 (якщо тимчасова непрацездатність настала в період відсторонення — лист ФСС від 16.12.2021 № 2931-11-1 // «ОП», 2022, № 1);
• які оплачуються за рахунок роботодавця, якщо вони припадають на період після дати звільнення (лист Мінсоцполітики від 19.01.2012 № 26/18/99-12).
Нюанс. Якщо відпустка була надана тільки за основним місцем роботи, а за сумісництвом працівник продовжував працювати, то за сумісництвом такий працівник має право на оплату днів хвороби (лист Мінпраці від 11.09.2006 № 912/020/153-06).
Зверніть увагу! На відміну від паперових листків непрацездатності, е-лікарняні формуються незалежно від того, перебуває працівник, наприклад, у відпустці за свій рахунок або він був відсторонений від роботи.
Тому така перевірка повністю лягає на плечі комісії (уповноваженого) із соцстрахування.
Також пам’ятайте, що п. 3.15 Інструкції № 455 у низці випадків установлено заборону на видачу паперових листків непрацездатності (наприклад, для догляду за хворою дитиною в період щорічної (основної і додаткової) відпусток, відпустки без збереження заробітної плати, частково оплачуваної відпустки для догляду за дитиною до 3 років тощо).
Тоді як для е-лікарняних такі норми чітко не прописані. У цьому випадку радимо орієнтуватися на вимоги п. 6 ст. 22 Закону про соцстрахування (ср. ). Згідно з цією нормою лікарняні не виплачуються, у тому числі в разі хвороби дитини віком до 14 років, якщо в цей час застрахована особа перебувала в щорічній (основній або додатковій) відпустці.
Приклад. Комісія із соцстрахування прийняла рішення про відмову в оплаті періоду тимчасової непрацездатності:
• Сидоренку С. С., який хворів з 13 по 21 січня 2022 року, що підтверджує е-лікарняний № 1811618-2003455411-1 (з «алкогольною» відміткою);
• Ткаченко Т. Т., яка згідно з е-лікарняним № 1904238-2003120451-1 хворіла з 17 по 21 січня 2022 року в період відсторонення. Дата відсторонення — 09.12.2021;
• Чередниченку М. С., який працював 2 дні (13 і 14 січня) під час хвороби з 13 по 19 січня 2022 року, про що свідчить е-лікарняний № 1756024-2003340643-1.
Заповнимо розділ ІІ протоколу на основі наявних даних.
Фрагмент розд. ІІ протоколу, заповнений за даними прикладу