АКТ
проведения замеров расходов топлива специальными автомобилями модели (модификации) _____________
(или специальным оборудованием автомобилей _______________)
от «___» ____________ 20__ г.
Полное название предприятия (подчиненность, адрес, тел./факс и т. п.) |
Утверждаю Руководитель предприятия ____________________________ (подпись, дата, фамилия, инициалы) М. П. |
||
Комиссия в составе: (Ф. И. О., должности) провела контрольные замеры расходов топлива специальными автомобилями (или специальным оборудованием) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Объект испытаний (модель, полное название модели или модификации спецавтомобиля и базового автомобиля и специального оборудования, краткие технические данные автомобилей и оборудования, Количество испытанных автомобилей): _________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Средства измерительной техники (средства измерения и измерительные приборы, которые применялись для замера расхода топлива): __________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Методика проведения замеров (кратко описать, каким образом проводились испытания и определялись расходы топлива на технологические операции, количество замеров, температуру окружающей среды и т. п.): ________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результаты измерения (относительно каждого из испытанных автомобилей): __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Окончательный результат с заключением относительно его применения как временной нормы расхода топлива: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|||
Подписи членов комиссии: |
_______________________ (подпись) |
________________________ (Ф. И. О.) |
|
_______________________ (подпись) |
________________________ (Ф. И. О.) |
||
_______________________ (подпись) |
________________________ (Ф. И. О.) |
||
Зарегистрировано в ГП «ГосавтотрансНИИпроект» Регистрационный № ___________ от «___» ____________ 20__ г. |