АКТ
проведення замірів витрат палива спеціальними автомобілями моделі (модифікації) _____________
(чи спеціальним обладнанням автомобілів _______________)
від «___» ____________ 20__ р.
|
Повна назва підприємства (підпорядкованість, адреса, тел./факс тощо) |
Затверджую Керівник підприємства ____________________________ (підпис, дата, прізвище, ініціали) М. П. |
||
|
Комісія у складі: (П. І. Б., посади) провела контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Об’єкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів): __________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувалися для заміру витрати палива): _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Методика проведення замірів (коротко описати, яким чином проводилися випробування і визначалися витрати палива, на які технологічні операції, кількість замірів, температуру навколишнього середовища тощо): ___________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результати вимірювання (щодо кожного з випробуваних автомобілів): ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|||
|
Підписи членів комісії: |
_______________________ (підпис) |
________________________ (П. І. Б.) |
|
|
_______________________ (підпис) |
________________________ (П. І. Б.) |
||
|
_______________________ (підпис) |
________________________ (П. І. Б.) |
||
|
Зареєстровано у ДП «ДержавтотрансНДІпроект» Реєстраційний № ___________ від «___» ____________ 20__ р. |
|||
