Темы статей
Выбрать темы

Необоснованный больничный: что делать работодателю

Кравченко Дарья, эксперт по оплате труда
В обновленной редакции Закона о соцстраховании* появилось дополнительное основание для отказа в предоставлении пособия по временной нетрудоспособности — если больничный лист признан необоснованным. Когда это может случиться и что в таком случае делать работодателю, расскажем дальше.

* Закон Украины «Об общеобязательном государственном социальном страховании» от 23.09.99 № 1105-XIV.

«Необоснованный» статус

К сожалению, ни Закон о соцстраховании, ни другие нормативные акты не дают четкого ответа на то, какой листок нетрудоспособности считается необоснованно выданным или необоснованно продленным.

На наш взгляд, это тот больничный лист, который не должен быть оформлен вообще.

Причем сюда не попадают случаи, когда листки нетрудоспособности могли быть оформлены работникам в отпуске без сохранения зарплаты, творческом отпуске, дополнительном отпуске в связи с обучением. Это другое основание для отказа в назначении страховых выплат (предусмотренное п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона о соцстраховании).

Это случаи когда, например, листок нетрудоспособности был:

— открыт на работника, который не обращался к врачу в период, указанный в больничном листе. Или больничный лист был продлен при отсутствии больного пациента. В таком случае можно говорить о случае фальсификации сведений о состоянии здоровья работника;

— продублирован другим листком нетрудоспособности. Например, вместе с электронным листком выписан еще и бумажный больничный за тот же период;

— открыт на лицо, которое не является работником предприятия и т. п.

Что делать работодателю, который выявил такой подозрительный листок нетрудоспособности?

Прежде всего помнить, что

признать больничный лист необоснованно выданным или необоснованно продленным могут только лица, уполномоченные на проведение проверок Пенсионным фондом

Это могут быть (п. 1 Порядка № 185*):

— или уполномоченные должностные лица территориального органа ПФУ;

— или уполномоченные врачи, перечень которых утверждается правлением ПФУ.

* Порядок проведения лицами, уполномоченными правлением Пенсионного фонда Украины, проверок обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности, утвержденный постановлением КМУ от 03.03.2023 № 185 (вступил в силу 07.03.2023).

Однако если надо проверить медицинское заключение (именно в нем врач пишет обоснование временной нетрудоспособности пациента), то такая проверка проводится исключительно уполномоченными врачами.

Заметьте, что основаниями для проведения проверки больничного на обоснованность являются:

— выявление несоответствий по результатам мониторинга Электронного реестра листков нетрудоспособности самим Пенсионным фондом;

— сообщение от НСЗУ о выявлении несоответствий и/или оговорок к данным, которые содержатся в медзаключении по результатам осуществления мероприятий по верификации данных в электронной системе здравоохранения;

обращение страхователя (работодателя);

— обращение застрахованного лица;

— запросы правоохранительных органов и решения суда.

То есть страхователь (работодатель), увидев на портале ПФУ «подозрительный» е-больничный или получив такой бумажный листок нетрудоспособности от самого работника, не проводит самостоятельное расследование в отношении обоснованности выдачи больничного листа. Он обращается с этой целью к Пенсионному фонду.

Порядок действий работодателя

Если у работодателя есть сомнения в отношении обоснованности выдачи или продления того или иного больничного листа, ему придется совершить следующие действия.

Шаг 1. Обратиться к территориальному органу ПФУ в отношении проверки «подозрительного» листка нетрудоспособности.

На основании такого обращения руководитель территориального органа ПФУ принимает решение о проведении проверки листка нетрудоспособности и издает соответствующий приказ (п. 7 Порядка № 185). В этом документе он, в частности:

— определяет уполномоченное лицо, которое будет проводить проверку,

— а также документы, сведения, которые подлежат проверке (в частности, номера медзаключений, которые нужно проверить).

Уполномоченного врача (для проверки медзаключений) автоматически определит электронная система здравоохранения.

Срок проведения проверки — не больше 10 календарных дней.

Шаг 2. Дождаться результатов проверки.

Во время проверки медзаключения уполномоченный врач обязательно проконтролирует:

— соблюдение требований нормативно-правовых актов, которыми регламентированы порядок ведения первичной учетной медицинской документации, проведения экспертизы временной нетрудоспособности, других нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения;

— соответствие сведений, которые содержатся в медицинских записях, сведениям, которые содержатся в медицинском заключении;

— своевременность и полноту проведенных обследований, лечения в соответствии с отраслевыми стандартами в сфере здравоохранения;

— правильность оценки степени тяжести состояния больного в соответствии с его объективными данными и лабораторными, функциональными, рентгенологическими и другими исследованиями в пределах случая временной нетрудоспособности;

— причины возникновения острых и обострения хронических заболеваний (в случае установления);

— соответствие жалоб, данных объективного осмотра больного внесенным клиническому и функциональному диагнозам;

— обоснование временной нетрудоспособности в медицинском заключении;

— соблюдение порядка формирования медзаключений в Реестре медицинских заключений в электронной системе здравоохранения;

— правильность отбора и направления лиц для предоставления реабилитационной помощи, эффективность реабилитационной помощи (в случае ее предоставления).

То есть уполномоченный врач подробно проверит как действия лица, на которое оформлено медзаключение, так и действия врача заведения здравоохранения, которым был выписан такой больничный лист.

По результатам проведения проверки:

— уполномоченный врач сформирует заключение о результатах проверки (в электронной системе здравоохранения),

— а уполномочено должностное лицо территориального органа ПФУ — справку о проверке обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности, на основании которой результаты проверки будут внесены в автоматизированную информационно-аналитическую систему ПФУ. (ср. )

Обратите внимание! В каждом из этих документов (то ли заключении, то ли справке) будет обязательно указано содержание нарушения (при наличии) и итоговая оценка проверки («обоснованно» / «не обоснованно»).

Однако

работодателю (как субъекту обращения) будет предоставлена только справка о проверке

Этот документ посылается:

— заказным письмом с уведомлением о вручении и/или с помощью электронной связи (в частности, через электронный кабинет или другую информационную систему, пользователями которой являются соответствующий территориальный орган ПФУ и заведение здравоохранения);

в течение 3 рабочих дней с даты формирования справки.

Такой же документ получит и руководитель (уполномоченное лицо) заведения здравоохранения, врачом которого сформировано медзаключение.

Шаг 3. Принять решение о назначении / отказе в назначении страховых выплат по листку нетрудоспособности, который проверялся.

На основании справки о проверке страхователь или уполномоченные им лица принимают решение о:

— назначении страховых выплат по больничному листу, в отношении которого проводилась проверка, — если он оказался обоснованно выданным или обоснованно продленным;

— отказе в оплате листка нетрудоспособности, если он был признан необоснованно выданным или необоснованно продленным.

Свое решение страхователь или уполномоченные им лица фиксируют в приказе/решении/протоколе.

Если уже поздно

Это хорошо, когда работодатель заранее позаботился и заказал проверку больничного листа на его обоснованность. А если листок нетрудоспособности оказался необоснованным уже после того, как страховые средства по нему были назначены и выплачены?

Скажем сразу — работодателю в этом случае волноваться не надо.

Ведь

за создание необоснованного медзаключения о временной нетрудоспособности, на основании которого сформирован листок нетрудоспособности, ответственными являются врачи (ст. 28 Закона о соцстраховании)

Поэтому если будет установлено, что медзаключение создано необоснованно, руководитель территориального органа ПФУ направит уведомление о выявленных нарушениях заведению здравоохранения, врач которого его допустил. Такое уведомление является основанием для:

— устранения соответствующих нарушений;

— остановки финансирования страховых выплат;

— компенсации сумм страховых выплат.

То есть если по листку нетрудоспособности, сформированному на основании необоснованного медзаключения, уже назначены и осуществлены страховые выплаты:

— руководитель территориального органа ПФУ обращается к заведению здравоохранения, врач которого допустил нарушение, с требованием о компенсации соответствующей суммы страховой выплаты;

— заведение здравоохранения, в свою очередь, компенсирует суммы страховой выплаты в течение 10 календарных дней со дня поступления требования о компенсации.

Внимание! Заведениям здравоохранения дано право обратного требования к врачу, который создал необоснованное медзаключение.

То есть заведения здравоохранения вправе требовать от врача-нарушителя вернуть им средства в размере уплаченной суммы компенсации страховой выплаты по листку нетрудоспособности и начисленной пени (при наличии).

Выводы

  • Признать больничный лист необоснованно выданным или необоснованно продленным могут исключительно лица, уполномоченные на проведение проверок ПФУ.
  • Основанием для проведения такой проверки может быть обращение работодателя.
  • По результатам проверки работодателю будет предоставлена соответствующая справка.
  • Если по листку нетрудоспособности, сформированному на основании необоснованного медзаключения, уже назначены и осуществлены страховые выплаты, их компенсирует заведение здравоохранения, врач которого допустил нарушение.
App
Скачайте наше мобильное приложение Factor

© Factor.Media, 1995 -
Все права защищены

Использование материалов без согласования с редакцией запрещено

Ознакомиться с договором-офертой

Присоединяйтесь
Адрес
г. Харьков, 61002, ул. Сумская, 106а
Мы принимаем
ic-privat ic-visa ic-visa

Мы используем cookie-файлы, чтобы сделать сайт максимально удобным для вас и анализировать использование наших продуктов и услуг, чтобы увеличить качество рекламных и маркетинговых активностей. Узнать больше о том, как мы используем эти файлы можно здесь.

Спасибо, что читаете нас Войдите и читайте дальше