Необґрунтований лікарняний: що робити роботодавцю

* Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 № 1105-XIV.

«Необґрунтований» статус

На жаль, ані Закон про соцстрахування, ані інші нормативні акти не дають чіткої відповіді на те, який листок непрацездатності вважається необґрунтовано виданим або необґрунтовано продовженим.

На наш погляд, це той лікарняний лист, який не повинен бути оформлений узагалі.

Причому сюди не потрапляють випадки, коли листки непрацездатності могли бути оформлені працівникам у відпустці без збереження зарплати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням. Це інша підстава для відмови в призначенні страхових виплат (передбачена п. 6 ч. 1 ст. 16 Закону про соцстрахування).

Це випадки коли, наприклад, листок непрацездатності був:

— відкритий на працівника, який не звертався до лікаря в період, вказаний у лікарняному листі. Або лікарняний лист був продовжений за відсутності хворого пацієнта. У такому разі можна говорити про випадок фальсифікації відомостей про стан здоров’я працівника;

— продубльований іншим листком непрацездатності. Наприклад, разом з електронним листком виписаний ще й паперовий лікарняний за той самий період;

— відкритий на особу, яка не є працівником підприємства тощо.

Що робити роботодавцю, який виявив такий підозрілий листок непрацездатності?

Перш за все пам’ятати, що

Це можуть бути (п. 1 Порядку № 185*):

— або уповноважені посадові особи територіального органу ПФУ;

— або уповноважені лікарі, перелік яких затверджується правлінням ПФУ.

* Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затверджений постановою КМУ від 03.03.2023 № 185 (набрав чинності 07.03.2023).

Однак якщо треба перевірити медичний висновок (саме в ньому лікар пише обґрунтування тимчасової непрацездатності пацієнта), то така перевірка проводиться виключно уповноваженими лікарями.

Зауважте, що підставами для проведення перевірки лікарняного на обґрунтованість є:

— виявлення невідповідностей за результатами моніторингу Електронного реєстру листків непрацездатності самим Пенсійним фондом;

— повідомлення від НСЗУ про виявлення невідповідностей та/або застережень до даних, що містяться в медвисновку за результатами здійснення заходів з верифікації даних в електронній системі охорони здоров’я;

— звернення страхувальника (роботодавця);

— звернення застрахованої особи;

— запити правоохоронних органів та рішення суду.

Тобто страхувальник (роботодавець), побачивши на порталі ПФУ «підозрілий» е-лікарняний або коли такий паперовий листок непрацездатності приніс сам працівник, не проводить самостійне розслідування щодо обґрунтованості видачі лікарняного листа. Він звертається з цією метою до Пенсійного фонду.

Порядок дій роботодавця

Якщо у роботодавця є сумніви щодо обґрунтованості видачі або продовження того чи іншого лікарняного листа, йому доведеться виконати наступні дії.

Крок 1. Звернутися до територіального органу ПФУ щодо перевірки «підозрілого» листка непрацездатності.

На підставі такого звернення керівник територіального органу ПФУ приймає рішення щодо проведення перевірки листка непрацездатності та видає відповідний наказ (п. 7 Порядку № 185). У цьому документі він, зокрема:

— визначає уповноважену особу, яка буде проводити перевірку,

— а також документи, відомості, які підлягають перевірці (зокрема, номери медвисновків, які потрібно перевірити).

Уповноваженого лікаря (для перевірки медвисновків) автоматично визначить електронна система охорони здоров’я.

Строк проведення перевірки — не більше 10 календарних днів.

Крок 2. Дочекатися результатів перевірки.

Під час перевірки медвисновку уповноважений лікар обов’язково проконтролює:

— дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непрацездатності, інших нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;

— відповідність відомостей, що містяться в медичних записах, відомостям, які містяться у медичному висновку;

— своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;

— правильність оцінки ступеня важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень у межах випадку тимчасової непрацездатності;

— причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);

— відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеним клінічному та функціональному діагнозам;

— обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку;

— дотримання порядку формування медвисновків у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я;

— правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги (у разі її надання).

Тобто уповноважений лікар детально перевірить як дії особи, на яку оформлено медвисновок, так і дії лікаря закладу охорони здоров’я, яким було виписано такий лікарняний лист.

За результатами проведення перевірки:

— уповноважений лікар сформує висновок про результати перевірки (в електронній системі охорони здоров’я),

— а уповноважена посадова особа територіального органу ПФУ — довідку про перевірку обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, на підставі якої результати перевірки будуть внесені до автоматизованої інформаційно-аналітичної системи ПФУ.

Зверніть увагу! У кожному з цих документів (чи то висновку, чи то довідці) буде обов’язково зазначено зміст порушення (за наявності) та підсумкова оцінка перевірки («обґрунтовано» / «не обґрунтовано»).

Проте

Цей документ надсилається:

— рекомендованим листом з повідомленням про вручення та/або за допомогою електронного зв’язку (зокрема, через електронний кабінет чи іншу інформаційну систему, користувачами якої є відповідний територіальний орган ПФУ та заклад охорони здоров’я);

— протягом 3 робочих днів з дати формування довідки.

Такий же документ отримає й керівник (уповноважена особа) закладу охорони здоров’я, лікарем якого сформовано медвисновок.

Крок 3. Прийняти рішення щодо призначення / відмови у призначенні страхових виплат за листком непрацездатності, що перевірявся.

На підставі довідки про перевірку страхувальник або уповноважені ним особи приймають рішення про:

— призначення страхових виплат за лікарняним листом, щодо якого проводилася перевірка, — якщо він виявися обґрунтовано виданим або обґрунтовано продовженим;

— відмову в оплаті листка непрацездатності, якщо його було визнано необґрунтовано виданим або необґрунтовано продовженим.

Своє рішення страхувальник або уповноважені ним особи фіксують у наказі/рішенні/протоколі.

Якщо вже запізно

Це добре, коли роботодавець заздалегідь потурбувався та замовив перевірку лікарняного листа щодо його обґрунтованості. А якщо листок непрацездатності виявився необґрунтованим вже після того, як страхові кошти по ньому були призначені та виплачені?

Скажемо одразу — роботодавцю в цьому випадку хвилюватися не треба.

Адже

Тому якщо буде встановлено, що медвисновок створено необґрунтовано, керівник територіального органу ПФУ направить повідомлення про виявлені порушення закладу охорони здоров’я, лікар якого його допустив. Таке повідомлення є підставою для:

— усунення відповідних порушень;

— зупинення фінансування страхових виплат;

— компенсації сум страхових виплат.

Тобто якщо за листком непрацездатності, сформованим на підставі необґрунтованого медвисновку, вже призначено та здійснено страхові виплати:

— керівник територіального органу ПФУ звертається до закладу охорони здоров’я, лікар якого допустив порушення, з вимогою про компенсацію відповідної суми страхової виплати;

— заклад охорони здоров’я, у свою чергу, компенсує суми страхової виплати протягом 10 календарних днів з дня надходження вимоги про компенсацію.

Увага! Закладам охорони здоров’я надано право зворотної вимоги до лікаря, який створив необґрунтований медвисновок.

Тобто заклади охорони здоров’я вправі вимагати від лікаря-порушника повернути їм кошти у розмірі сплаченої суми компенсації страхової виплати за листком непрацездатності та нарахованої пені (за наявності).