Що таке і для чого мотивація персоналу?
Автономізація закладу — це фактично народження підприємства, формування наново структури відносин всередині закладу з приводу управління. Створення моделі оплати персоналу — завдання, яке стоїть перед управлінською командою кожного ЦПМСД, що переходить на нові умови фінансування. Вибудовування такої моделі вимагає великої попередньої роботи, апробації, внесення коригувань на основі отриманого зворотного зв’язку. Мотивація — це не тільки розподіл грошей між працівниками підприємства, вона відображає стосунки та взаємодії, які складаються в колективі з приводу ключових питань: хто гарно працює («герої»), хто — погано («анти-герої»), що треба робити, щоб бути цінною частиною колективу, тощо.
У рамках проекту «Експертна підтримка автономізації медичних закладів первинного рівня в рамках медичної реформи» за сприяння Міжнародного фонду «Відродження» відбувався супровід процесу автономізації ЦПМСД з двох міст — Рівного та Краматорську. Лише кілька місяців тому (на момент створення розрахунків) вони уклали контракт із Національною службою здоров`я України1 і ще остаточно не визначились з моделями оплати праці і не встигли пройти через етап їх апробації. Проте в рамках консультування учасників Проекту були напрацьовані важливі принципи та підходи, які ми наводимо в цій статті. Такий досвід знадобиться тим, хто також не знає, із чого треба почати.
1 Далі за текстом — НСЗУ.
Автономізація медичних закладів призводить до необхідності побудови внутрішніх систем та процесів управління, які раніше були відсутні або керувались уніфікованими схемами, принесеними ззовні (накази МОЗ). Важливе місце серед таких процесів посідає мотивація персоналу.
Слід сказати, що ефективна мотивація персоналу не є окремим ізольованим елементом — вона базується на стратегії закладу, чіткому розподілі ролей, критеріях оцінювання персоналу та підрозділів. Мотивація персоналу — поняття багатопланове і включає в себе, власне, бажаний для організації стан людей, коли вони охоче роблять ту роботу, яку розподілила їм організація, і саме так, як організації потрібно, а також набір стимулів, спрямованих на досягнення зазначеного вище стану персоналу, врешті-решт — процедура приведення людей у зазначений вище стан.
Модель оплати праці співробітників створюється для конкретної організації в конкретних умовах і враховує її особливості. Серед найбільш значущих чинників наступні:
1. Модель надання первинної допомоги, що склалась у закладі на момент автономізації. Така модель характеризується:
— структурою лікарського персоналу ЦПМСД (кількість сімейних лікарів, педіатрів, терапевтів);
— поточним «навантаженням» на одного лікаря: середня кількість закріплених пацієнтів на лікаря за категоріями (терапевт, педіатр, сімейний лікар). Розбіжність серед ЦПМСД, з якими відбувалась взаємодія, за середнім «навантаженням» становила від 1500 до 2500, з урахуванням того, що оптимальне навантаження, рекомендоване НСЗУ для сімейного лікаря, — 1800 пацієнтів;
— типовим для організації співвідношенням кількості лікарів і медичних сестер в практиках (одна або дві медсестри, що працюють з одним сімейним лікарем). Як правило, в умовах великих міст переважає модель 1 лікар — 1 медсестра практики, в той час як в невеликих населених пунктах 1 лікар працює з двома та більше медсестрами;
— розміром адміністративного та допоміжних підрозділів;
— наявністю додаткових медичних підрозділів: їх кількістю, функціями та розміром.
2. Масштаб закладу та наявність на території обслуговування інших центрів:
— кількість пацієнтів, що обслуговуються закладом (так, у м. Рівне в одному ЦПМСД обслуговується понад 100 тис. населення, а в іншому — 60 тис.);
— кількість амбулаторій, які перебувають у різних локаціях, що створює потребу у певній кількості обслуговуючого персоналу, у створенні додаткових ролей, наприклад, завідувачів амбулаторіями, і обумовлює різний рівень витрат на комунальні послуги;
— кількість ЦПМСД в одному місті: якщо ЦПМСД один, то однозначно у жителів майже немає вибору і вони всі будуть обслуговуватись у цьому ЦПМСД, що «гарантує» йому залучення пацієнтів. При наявності декількох ЦПМСД треба враховувати можливість конкуренції за персонал та пацієнтів і брати до уваги умови оплати праці медичного персоналу у конкурентів.
3. Стан будівель та оснащеність амбулаторій:
— рівень відповідності приміщень сучасним вимогам, рівень енергоефективності, стан комунікацій, потреба в ремонті;
— оснащення амбулаторій: частина ЦПМСД вже пройшла етап повного оснащення за підтримки місцевої влади та, можливо, завдяки участі в міжнародних проектах: оскільки деякі інвестиційні питання можуть вирішуватись також за рахунок коштів від НСЗУ.
4. Розмір фінансової підтримки з боку місцевих бюджетів, особливо на цілі, пов’язані з мотивацією персоналу.
Із нашого досвіду діапазон такої допомоги може варіювати від 0 до 40 %. Там, де місцева влада забезпечувала доплати медичному персоналу, зарплати були істотно вище. Якщо така допомога з моменту підписання договору з НСЗУ припиняється, установі складно забезпечити навіть попередній рівень оплати. Деякі з перерахованих факторів впливають на розмір потенційного доходу ЦПМСД, інші — на необхідні інвестиції, треті — на середній рівень оплати праці і тим самим вимагають гнучких рішень у виборі підходу до оплати праці в нових умовах. Існування великої кількості особливостей різних ЦПМСД унеможливлює використання підходу «єдина формула для всіх».
Тобто кожному ЦПМСД необхідно ретельно вибудовувати та визначати свою унікальну модель. Підкреслимо, що перехід до оплати праці по-новому буде здійснюватись у два етапи: перехідний етап триватиме до моменту, коли єдиним списком пацієнтів залишиться «зелений» список (з липня 2019 року). На перехідному етапі є сенс у системі мотивації сконцентруватись переважно на головному очікуваному результаті — максимально можливій кількості підписаних пацієнтів. Використання якісних показників можливо, як що заклад не тільки має чіткі орієнтири стосовно якості, але й впровадив систему вимірювання та оцінки діяльності кожної категорії працівників.
До того часу, можливо, з’явиться галузева угода та НСЗУ, вірогідно, озвучить підхід до оцінки якості, що стане базою для побудови зв’язку мотивації з якісними показниками. Управлінські команди успішних ЦПМСД до середини 2019 року визначаться зі стратегічними цілями та їхніми індикаторами (які вимірюють досягнення цілей на всіх рівнях організації). Стабільна загальна кількість пацієнтів зменшить коливання бюджету та дозволить побудувати систему мотивації як інструмент досягнення інших стратегічних цілей організації.
Створення системи мотивації персоналу
«На вході» до створення системи мотивації персоналу від стратегічного та фінансового планування маємо такі документи:
1. Організаційна структура закладу.
Часто при створенні організаційної структури варто подивитись на неї з позиції «грейдів», тобто рівнів структури за ступенем впливу на кінцевий результат закладу. Наприклад: працівник (виконує рішення та алгоритми) — фахівець (приймає рішення) — керівник (організує діяльність підрозділу) — директор (організує діяльність закладу). Як правило, «грейди» визначають порядок фіксованої базової ставки зарплати (що більший вплив на кінцевий результат, наприклад, директор несе пряму відповідальність за кінцевий результат закладу, тим більша базова ставка заробітної плати). Частиною організаційної структури є Положення про підрозділи або принаймні опис функцій кожного підрозділу, а також посадові інструкції.
2. Ринковий рівень заробітної плати для співробітників відповідного рівня у вашому регіоні.
Не варто забувати, що однакової зарплати всюди більше не існує, а її базовий рівень визначається, зокрема, і ринковими пропозиціями. Тобто за правилом «скільки дають за аналогічну посаду інші заклади, в тому числі приватні». Звісно, при нерозвиненості приватного медичного сектору ми звертаємо увагу перш за все на комунальні медичні заклади, а також на:
— показники, за якими вимірюються результати діяльності окремих підрозділів чи посад, наприклад, «кількість пацієнтів у практиці сімейного лікаря» або «кількість скарг, отриманих закладом на практику сімейного лікаря», або «економія на закупівлях» тощо;
— систему оцінювання, яка визначає ступінь відповідності працівника вимогам закладу;
— фінансові можливості закладу щодо оплати праці (фінансовий план на рік та загальний фонд оплати праці закладу).
Система мотивації створюється комітетом групи стратегічного планування, до якого входять представники HR функції (робота з персоналом) та фінансів.
Алгоритм створення системи мотивації може бути наступним:
1. Обговорення ролей підрозділів/посад, їх показників та впливу на результат роботи організації. За підсумками обговорення визначення принципу нарахування оплати тим чи іншим посадам (доля фіксованої ставки/ змінної частини/бонуси).
2. Затвердження категорій посад та грейдів (коефіцієнт, що застосовується при розрахунку базової ставки зарплати в закладі).
Приклад:
| Категорія | Грейд | Посади, що входять до категорії | Функція |
| Директор | 5 | Директор ЦПМСД, головний лікар, директор по персоналу, головний бухгалтер, фінансовий директор… | Визначення стратегії, координація реалізації стратегії для забезпечення результату організації |
| Лінійний керівник | 3 | Завідувач амбулаторії, головний економіст, старша медсестра, лікарі, що мають практики… | Координація роботи підрозділу для забезпечення результату |
| Фахівець основного підрозділу | 2 | Медсестра практики | Збір та обробка інформації. Прийняття рішень |
| Фахівець допоміжного підрозділу | 2 | Бухгалтер, економіст, статистик | Збір та обробка інформації. Прийняття рішень |
| Працівник господарської служби | 1 | Санітарка, електрик, водій… | Дисципліноване виконання розпоряджень та процесів |
Така система дозволяє призначити оплату праці пропорційну внеску кожної посади в результат діяльності закладу. І якщо працівник, від якого теж залежить результат, отримує грейд 1 (і, відповідно, базову ставку по закладу в якості постійної частини оплати праці), то директор — 5 (відповідно, постійна частина оплати праці директора буде рахуватись як «базова ставка по закладу — 5»), оскільки її вплив набагато потужніший. Ви також можете застосовувати додаткові ранги в середині системи, наприклад, визначити категорії лікарів за підсумками внутрішньої атестації і присвоїти кожній категорії різні грейди і різні коефіцієнти оплати.
3. Аналіз ринкових зарплат та корекція базового рівня зарплати по закладу.
Зверніть увагу, що при формуванні системи оплати праці не обов’язково платити зарплату більше середньо-ринкової в якості базової ставки, радше маєте переконатись, що внаслідок додаткових нарахувань та бонусів люди отримуватимуть зарплатню не нижчу середньоринкової по населеному пункту, або на тлі нижчої за середню зарплатні ваш заклад пропонує інші приємні бонуси для залучення та утримання персоналу (можливості розвитку, соціальний пакет тощо).
4. Визначення змінної частини оплати праці з урахуванням коефіцієнтів результативності праці.
На цьому етапі для посад, де застосовується корекція оплати праці з результативності, необхідно визначити механізм розрахунку показників результативності. Наприклад, для сімейного лікаря таким показником може бути наповнення практики стосовно відношення до верхньої «стелі» списку, але принцип нарахування може бути різний. Серед найбільш поширених методів наступні:
1) певний процент від доходу практики (як правило, 20 — 22 %) без базової ставки (в такому варианті варто переконатись, що всі знають про мінімальну кількість пацієнтів, яка покриває витрати практики та мінімальну зарплатню персоналу, адже менше мінімальної зарплати заклад не має права платити);
2) для кожного пацієнта вводиться внутрішній еквівалент капітаційної ставки, який просто помножується на кількість приписаних у цю практику пацієнтів;
3) повний список береться за 100 %, тоді вводиться шкала додаткової винагороди (наводиться як приклад):
а) до 50 % списку — базова ставка (зверніть увагу: практика лікаря має покрити витрати на її утримання, щоб заробити підвищення зарплатні);
б) 50 — 75 % списку - + 30 % до зарплати;
в) 75 — 90 % списку - + 50 % до зарплати;
г) 90 — 100 % списку - + 100 % до зарплати;
4) отримання додаткової винагороди не за кожного пацієнта, а в разі переходу до певного «порогу» підписаних пацієнтів сімейним лікарем (наводиться як приклад):
а) 600 пацієнтів — тільки базова ставка – 6 тис. грн.;
б) от 600 до 800 пацієнтів — базова ставка + 2 тис. грн.;
в) от 800 до 1000 пацієнтів — базова ставка + 4 тис.грн.;
г) от 1000 до 1200 пацієнтів — базова ставка + 6 тис. грн.;
д) от 1200 до 1400 пацієнтів — базова ставка + 8 тис. грн.;
е) от 1400 до 1600 пацієнтів – базова ставка + 10 тис. грн.;
д) от 1600 до 1800 пацієнтів – базова ставка + 12 тис. грн. (загальний рівень — 18 тис. грн.).
5. Визначення бонусів.
Комітет розглядає можливість введення додаткової преміальної доплати всім працівникам за досягнення закладом цілей.
6. Коли створені контури, обраховується зарплата за новими принципами кількох конкретних людей, що належіть до різних категорій, і порівнюється з поточною зарплатою. Нова зарплата не завжди має бути більшою, але вона має бути чітко пов’язаною з якістю роботи людини та рівнем її або його посади в закладі. Якщо нові зарплати відповідають цим критеріям, комітет виносить систему на розгляд групи стратегічного планування.
7. Група зі стратегічного планування затверджує нову систему оплати праці. Група має заздалегідь отримати всі розрахунки і мати змогу їх перевірити. Обговорення на групі може додати змін у систему оплати праці. В деяких закладах, де зв’язок із власником (департамент охорони здоров’я, голова ради тощо) досить тісний, на цьому етапі є потреба обговорити та затвердити нову систему з власником (маємо приклади, коли власник відмовляється нараховувати радикально більші зарплати через їх разючу невідповідність середньоринковим).
8. Далі в рамках презентації стратегії закладу система оплати праці презентується персоналу на загальних зборах та на нарадах у підрозділах. Тут можна побачити ще один позитивний аспект створення системи мотивації в контексті стратегії: люди також сприймають нову систему в загальному контексті змін, вони починають відходити від філософії «а чому мені менше, ніж йому…», переходячи до філософії «зрозуміло, як я можу заробити більше…».
Варто зазначити, що навіть на цьому етапі система може зазнавати змін, якщо працівники зауважать вади системи, з якими погодиться Стратегічна група.
Для цього ті, хто проводитимуть обговорення, мусять збирати всі зауваження, презентуючи їх на Стратегічній групі, а потім доносити персоналу прийняті рішення.
За такої системи у людей в закладі може з’явитись відчуття, що нова система оплати праці — спільний продукт усіх працівників, покликаний справедливо розподіляти винагороду в нових умовах, а не «задумка» головлікаря, покликана оптимізувати витрати закладу за рахунок рядових працівників. Такий механізм працює набагато краще, аніж той, який ми мали до цього.
9. Вже обговорена система оплати праці вноситься в колективний договір та проходить офіційне затвердження.
Моделювання системи оплати праці персоналу
Моделювання проводилось на двох міських центрах ПМД, рівних за масштабами діяльності. Один із закладів фокусується виключно на послугах первинної медицини, інший — на послугах ЦПМСД із розширеним спектром послуг зі значною кількістю додаткових підрозділів та послугами вузькопрофільних лікарів. Центри таких типів доволі часто зустрічаються у реальному житті. Особливості двох ЦПМСД, що аналізуються, наведені в таблиці:
| ЦПМСД А | ЦПМСД В | |
| Кількість населення, що обслуговується закладом («червоний список») | 100 тисяч | 100 тисяч |
| Кількість амбулаторій | 13 | 8 |
| Кількість ЦПМСД в населеному пункті | 1 | 2 |
| Кількість персоналу | 175 | 389 |
| Навантаження лікарів (середня кількість пацієнтів «червоного списку» на лікаря ПМД) | 1500 осіб (помірна — нижче оптимальної) | 1820 осіб (близька до оптимальної) |
| Загальна кількість персоналу, що належить до команд практик ПМД | 134 (близько 75 % персоналу) | 114 (близько 30 % персоналу) |
| Співвідношення лікарів та медсестер в практиках | 1:1 | 1:1 |
| Підрозділи/послуги вторинного рівню | Відсутні | 10 підрозділів (задіяно 24 % персоналу) |
| Рівень оплати праці лікарів до моменту укладення договору з НСЗУ | 6 000 грн. | 10 000 грн. (у т. ч. доплата з місцевого бюджету) |
| фінансової підтримки з міського бюджету | Відсутня | Суттєва (40 %) |
| Використання аутсорсингу | Послуги лабораторії, транспорту, охорона приміщень | Певний спектр послуг, що виходять за рамки первинної медицини |
Кроки моделювання системи оплати праці персоналу:
1. Прогнозування бюджету на перспективу.
Розуміння розміру щомісячного бюджету — вихідна точка моделювання. Це важливо, як на момент початку роботи за договором із НСЗУ, так і для подальших періодів помісячно. Необхідно мати прогноз щонайменше на період з 1 січня 2019 до 1 липня 2019, а також до кінця 2019 р. Чому 1 липня 2019 — важлива віха? Саме до цього часу, в основному, буде завершена комплектація «зеленого» списку у більшості закладів і досягнутий близький до «типового» місячний бюджет за відсутності «червоного» списку (з 1 липня 2019). До цього моменту у більшості закладів має бути завершена оптимізація персоналу. Саме цей «типовий» бюджет і буде основою для розрахунків цільового рівня оплати праці співробітників.
Важливо розуміти співвідношення цих бюджетів із «вихідним» — тим, який у вас формувався з медичної субвенції у 2018 році до початку переходу на нові умови фінансування.
2. Розподіл «нового» бюджету на категорії:
1) Витрати на поточні операційні потреби, крім оплати праці.
Чи враховувати комунальні платежі?
У моделюванні на кінець 2019 року не враховувати, оскільки комунальні платежі будуть, як і в 2018 році, покриватись з іншого джерела — коштів місцевого бюджету. Але варто знати розмір комунальних платежів, оскільки в майбутньому їхня оплата буде відповідальністю ЦПМСД. Аналогічно не враховуються й кошти на спеціальні цільові програми, що фінансуються за різними каналами;
2) Фонд розвитку і резервів;
3) Фонд оплати праці і нарахувань.
Важливим аспектом моделювання системи оплати праці є використання бюджету на місячній основі — саме це ключова «одиниця» планування. І саме тому, що в перехідний період бюджет щомісяця буде істотно змінюватися, важливо мати прогноз бюджету на перспективу, до моменту завершення перехідного періоду.
3. Розподіл фонду оплати праці між категоріями співробітників за принципами, визначеними в статті.
Пам’ятайте, що:
— у пріоритеті — мотивація команд практик сімейного лікаря;
— обрана методика повинна мотивувати співробітників на досягнення результату, у тому числі підписання та утримання цільової кількості/відсотка підписаних пацієнтів;
— важливо керувати достатністю бюджету (видатки не можуть перевищувати доходи).
Увага! Особливості ЦПМСД та обрані стратегічні пріоритети в значній мірі впливають на те, які рішення приймаються щодо оплати праці.
Більше інформації містять методичні рекомендації, розміщені на сайті Харківської експертної групи підтримки медреформи (https://kheg.com.ua/wp-content/uploads/2018/11/Metodichka_Oplata_pratsI_personalu_Tsmd.pdf).
