Хто має право?
Право на страхові виплати, зокрема на допомогу по тимчасовій непрацездатності, мають застраховані особи (див. ст. 12 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 № 1105-ХІV, далі — Закон № 1105).
Які особи є застрахованими? Ті, що підлягають загальнообов’язковому державному соцстрахуванню і сплачують (сплачували) та/або за яких сплачується чи сплачувався ЄСВ (див. ч. 1 ст. 1 Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 08.07.2010 № 2464-VI).
До застрахованих осіб належать (див. ст. 11 Закону № 1105):
— особи, які працюють на підприємствах будь-якої форми власності та господарювання, зокрема є резидентами Дія Сіті, або у фізичних осіб — на умовах трудового договору / контракту (крім домашніх працівників, які не беруть добровільної участі у системі загальнообов’язкового державного соціального страхування), гіг-контракту, іншого цивільно-правового договору (ЦПД) та на інших підставах;
— особи, обрані на виборні посади в органах державної влади, органах місцевого самоврядування та в інших органах;
— фізичні особи — підприємці;
— особи, які провадять незалежну професійну діяльність;
— члени фермерського господарства, якщо вони не належать до осіб, які підлягають страхуванню у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності на інших підставах.
Страхові випадки
Право на лікарняні виникає з настанням певного страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю, якщо інше не передбачено законом (ч. 1 ст. 12 Закону № 1105).
Страхові випадки, при настанні яких застраховані особи мають право на допомогу по тимчасовій непрацездатності, перелічені у ст. 15 Закону № 1105. Для вашої зручності інформація щодо них узагальнена у табл. 1 нижче.
Таблиця 1. Страхові випадки, за яких виплачуються лікарняні, та порядок їх оплати
| Страхові випадки | Порядок оплати |
| Захворювання або травма (реабілітація внаслідок захворювання або травми), не пов’язані з нещасним випадком на виробництві* | Перші 5 днів тимчасової непрацездатності оплачуються за рахунок коштів роботодавця. Починаючи з 6-го дня допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується за рахунок коштів ПФУ. При цьому за рахунок Фонду оплачується весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (далі — МСЕК) інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) незалежно від звільнення, припинення підприємницької або іншої діяльності застрахованої особи в період втрати працездатності |
| Перебування в самоізоляції, обсервації, тимчасових закладах охорони здоров’я (спеціалізованих шпиталях), закладах охорони здоров’я у зв’язку з проведенням заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню особливо небезпечних інфекційних хвороб, а також на локалізацію та ліквідацію їх епідемій та спалахів на період дії карантину, встановленого КМУ* | |
| Догляд за хворою дитиною віком до 14 років (загальний випадок)** | Допомогу виплачують з 1-го дня тимчасової непрацездатності за рахунок коштів ПФУ за період, протягом якого дитина за висновком лікаря потребує догляду, але не більше ніж за 14 календарних днів |
| Догляд за хворою дитиною віком до 14 років, яка потребує стаціонарного лікування** | Допомогу виплачують з 1-го дня тимчасової непрацездатності за рахунок коштів ПФУ за весь час перебування застрахованої особи у стаціонарі разом із хворою дитиною |
| Догляд за хворим членом сім’ї (крім догляду за хворою дитиною віком до 14 років)** | Допомогу виплачують з 1-го дня тимчасової непрацездатності за рахунок коштів ПФУ, але не більше як за 3 календарних дні, а у виняткових випадках, з урахуванням тяжкості хвороби члена сім’ї та побутових обставин, — не більше ніж за 7 календарних днів |
| Догляд за дитиною віком до 3 років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за цією дитиною** | Допомогу застрахованій особі, яка здійснює догляд за дитиною, виплачують з 1-го дня захворювання матері (іншої особи, яка фактично здійснювала догляд за дитиною) за рахунок коштів ПФУ за весь період такого захворювання |
| Догляд за дитиною віком до 14 років або дитиною з інвалідністю до 18 років на період реабілітаційної допомоги** | Допомога надається з 1-го дня за рахунок коштів ПФУ за весь період реабілітаційної допомоги (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу і у зворотному напрямку) за наявності медвисновку про необхідність стороннього догляду за дитиною |
| Обмежувальні протиепідемічні заходи, встановлені місцевими органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування | Допомога надається з 1-го дня за рахунок коштів ПФУ за весь час відсутності на роботі з цієї причини |
| Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медвисновку на легшу, нижчеоплачувану роботу | Допомога надається з 1-го дня за рахунок коштів ПФУ за період легшої, нижчеоплачуваної роботи, але не більше як за 2 місяці. Її сума обчислюється за загальними правилами, але надається у розмірі, який разом із заробітком за тимчасово виконувану роботу не може перевищувати суму зарплати до переведення |
| Надання реабілітаційної допомоги з протезування та ортезування в стаціонарних умовах у реабілітаційних закладах (відділеннях), підрозділах закладів охорони здоров’я | Допомога виплачується з 1-го дня за рахунок коштів ПФУ за весь період перебування в стаціонарі (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу / відділення / підрозділу та у зворотному напрямку) |
| * Якщо така непрацездатність настала під час перебування у щорічній основній або додатковій відпустці, допомога надається у загальному порядку (ч. 2 ст. 15 Закону № 1105). ** Якщо така непрацездатність настала під час щорічної (основної або додаткової), навчальної, творчої відпустки, допомога не виплачується (ч. 6 ст. 15 Закону № 1105). | |
Далі дізнаємося про розмір лікарняних, на який мають право застраховані особи.
Розмір лікарняних
Розмір лікарняних, на який мають право застраховані особи, залежить, зокрема, від їх страхового стажу. Залежно від тривалості стажу розмір лікарняних визначають у відсотках від середньої заробітної плати. Нагадаємо, що механізм розрахунку лікарняної середньої регулює Порядок, затверджений постановою КМУ від 26.09.2001 № 1266.
Співвідношення між страховим стажем та відсотком середнього заробітку зазначені у ст. 17 Закону № 1105. Вони наведені у табл. 2 нижче.
Таблиця 2. Розмір лікарняних залежно від страхового стажу
| Категорія застрахованої особи | Відсоток середньої заробітної плати |
| Особи зі страховим стажем до 3 років | 50 % |
| Особи зі страховим стажем від 3 до 5 років | 60 % |
| Особи зі страховим стажем від 5 до 8 років | 70 % |
| Особи зі страховим стажем більше 8 років | 100 % |
| Пільгові категорії застрахованих осіб незалежно від страхового стажу: — особи, віднесені до категорій 1 — 3, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; — один з батьків або особа, що їх замінює, які доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи; — ветерани війни; — постраждалі учасники Революції Гідності; — члени сімей загиблих (померлих) ветеранів війни; — члени сімей загиблих (померлих) Захисників і Захисниць України; — особи, віднесені до жертв нацистських переслідувань відповідно до Закону України «Про жертви нацистських переслідувань» від 23.03.2000 № 1584-ІІІ; — донори, які мають право на пільгу, передбачену ст. 20 Закону України «Про безпеку та якість донорської крові та компонентів крові» від 30.09.2020 № 931-ІХ; — особи, реабілітовані відповідно до Закону України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917 — 1991 років» від 17.04.91 № 962-ХІІ, із числа тих, яких було піддано репресіям у формі (формах) позбавлення волі (ув’язнення) або обмеження волі чи примусового безпідставного поміщення здорової людини до психіатричного закладу за рішенням позасудового або іншого репресивного органу | |
| Особи, які перебувають в самоізоляції, обсервації, тимчасових закладах охорони здоров’я (спеціалізованих шпиталях), закладах охорони здоров’я у зв’язку з проведенням заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню особливо небезпечних інфекційних хвороб, а також на локалізацію та ліквідацію їх епідемій та спалахів, на період дії карантину, встановленого КМУ, незалежно від страхового стажу | 50 %* |
| * Виняток становлять медичні працівники та фахівці з реабілітації. Їм допомога по тимчасовій непрацездатності у таких випадках виплачується у розмірі 100 % середньої зарплати (доходу) незалежно від страхового стажу. Працівникам та гіг-спеціалістам резидентів Дія Сіті допомогу у таких випадках виплачують у розмірі зарплати (доходу), з якої фактично сплачено страхові внески (незалежно від страхового стажу) | |
| Працівники та гіг-спеціалісти резидентів Дія Сіті (незалежно від страхового стажу) | Суми зарплати (доходу), з якої фактично сплачено страхові внески |
Важливо! Оплату перших 5 днів тимчасової непрацездатності за рахунок коштів роботодавця здійснюємо також залежно від страхового стажу застрахованої особи у розмірах, визначених ст. 17 Закону № 1105 (див. табл. 2). Таке правило прописано у п. 5 Порядку, затвердженого постановою КМУ від 26.06.2015 № 440 (далі — Порядок № 440).
Коли можна відмовити у лікарняних?
Рішення про призначення лікарняних приймають або одноосібно керівник підприємства (ФОП-роботодавець), або уповноважена ним особа чи особи (див. ч. 3 ст. 22 Закону № 1105). Вони мають право й відмовити у виплаті допомоги у випадках, які визначені у ст. 16 Закону № 1105. Так, допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:
1) у разі одержання застрахованою особою травми або її захворювання при вчиненні нею кримінального правопорушення;
2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
4) за час примусового лікування, призначеного за судовим рішенням;
5) у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням;
6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
7) за період тимчасової непрацездатності, зазначений у листку непрацездатності, визнаному необґрунтованим.
Крім того, з дня допущення порушення та на строк, установлений страхувальником (уповноваженими особами), втрачають право на допомогу по тимчасовій непрацездатності застраховані особи, які в період її отримання: порушують режим, установлений лікарем; не виконують інструкцій, рекомендацій фахівців з реабілітації, необхідних для надання реабілітаційної допомоги; не з’являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі лікарсько-консультативною комісією (ЛКК) чи МСЕК.
Проте перелік підстав для відмови у виплаті лікарняних, які містяться у ст. 16 Закону № 1105, не є вичерпним. Розглянемо інші випадки.
Простій. Допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі страхових виплат, які повністю або частково компенсують втрату заробітної плати у разі настання в неї страхового випадку (див. ст. 15 Закону № 1105). Проте в період перебування у простої не з вини працівника втрати заробітної плати не відбувається, адже простій оплачує роботодавець (див. ст. 113 КЗпП).
Таким чином,
якщо працівник захворів під час простою не з його вини, то за ним зберігається оплата простою, а підстав для оплати лікарняного немає
На цьому наголошує ПФУ у листі від 22.02.2023 № 2800-030401-8/9101.
Водночас у разі необхідності виходу працівника на роботу під час простою згідно з графіком його роботи та настання у цей день непрацездатності, внаслідок якої працівник втрачає заробітну плату, він має право на лікарняні на загальних підставах.
Працівник захворів під час простою, який був запроваджений з його вини? Такий простій не оплачується (ч. 4 ст. 113 КЗпП). У цьому випадку втрати заробітку також не відбувається. Тому лікарняні не призначаються.
Неявки. Йдеться про відсутність працівника на роботі, яку позначають у табелі обліку використання робочого часу як неявки з інших причин. На думку пенсійників, у випадку хвороби у цей період працівник не набуває права на лікарняні (див. лист ПФУ від 30.03.2023 № 12195-15368/У-03/8-2800/23). І знову ж таки, у разі неявок працівника відсутній факт втрати ним заробітної плати.
Призупинення трудового договору. Якщо тимчасова непрацездатність працівника припала на період призупинення дії трудового договору, то лікарняний лист оплаті не підлягає (див. роз’яснення Східного міжрегіонального управління Держпраці від 20.04.2023). Такий самий висновок випливає з листа ПФУ від 17.03.2023 № 2800-030402-8/14044 (ср. ).
Військова служба. Працівники, які призвані / прийняті на військову службу, отримують грошове забезпечення, у тому числі й за період тимчасової непрацездатності або відновлення після отримання травми чи поранення. У разі хвороби такого працівника його е-лікарняний направляють роботодавцю в кабінет страхувальника на порталі ПФУ до відома. Оплачувати його не треба (див. листи ПФУ від 24.02.2023 № 2800-030401-8/9537 та від 28.02.2023 № 2800-030401-8/10221).
Сумісники. Допомога по тимчасовій непрацездатності надається за основним місцем роботи АБО за місцем роботи за сумісництвом (ч. 1 ст. 22 Закону № 1105).
При цьому виплата допомоги за сумісництвом можлива лише після надання застрахованою особою рішення про відмову у призначенні страхової виплати за основним місцем роботи (див. лист ПФУ від 03.03.2023 № 7243-5062/Я-03/8-2800/23).
Увага! Як підкреслили фахівці Мінсоцполітики у листі від 15.02.2023 № 494/0/290-23/54,
перші 5 днів тимчасової непрацездатності за рахунок роботодавця мають оплачуватися як за основним місцем роботи, так і за сумісництвом згідно з Порядком № 440
Гіг-спеціалісти та ЦПДшники. Як і сумісники, отримати допомогу від ПФУ вони можуть лише за одним (основним) місцем роботи (діяльності). Виплата лікарняних за гіг-контрактом або за ЦПД на виконання робіт (надання послуг) можлива, але лише за умови, що за основним місцем роботи застрахована особа їх не отримала або такого основного місця роботи в неї немає (див. лист ПФУ від 03.03.2023 № 7243-5062/Я-03/8-2800/23). При цьому у випадках, коли допомога по тимчасовій непрацездатності оплачується за рахунок коштів ПФУ з 6-го дня, перші 5 днів гіг-спеціалісту або іншому ЦПДшнику за рахунок власних коштів підприємство (ФОП) не оплачує. Адже такий обов’язок існує лише щодо найманих працівників. Хоча, якщо є бажання, оплату перших 5 днів тимчасової непрацездатності за рахунок резидента Дія Сіті можна передбачити у гіг-контракті.
Висновки
- Право на лікарняні мають застраховані особи у разі настання страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю, якщо інше не передбачено законом.
- Розмір лікарняних у загальному випадку залежить від страхового стажу застрахованих осіб та визначається залежно від його тривалості у відсотках від середньої зарплати.
- Допомогу по тимчасовій непрацездатності надають за сумісництвом в разі отримання працівником рішення про відмову у призначенні допомоги за основним місцем роботи. Перші 5 днів непрацездатності оплачують як за основним місцем, так і за сумісництвом.
- Лікарняні листи працівників, призваних / прийнятих на військову службу, які з’являються у кабінеті страхувальника на порталі ПФУ, роботодавець не оплачує.
