Обставини отримання невиробничої травми дуже різноманітні. І що важливо, деякі з них можуть стати причиною для відмови в оплаті лікарняного листа. Як уже було вказано в попередній статті, присвяченій цій темі, багато з цих обставин-причин можна з’ясувати тільки за допомогою проведеного розслідування. А повний перелік підстав для відмови в призначенні лікарняних наведено у ст. 23 Закону № 1105. Розкладемо по поличках кожен пункт цієї статті і з’ясуємо: як же комісії, яка проводитиме розслідування нещасного випадку, виявити усі ці «причини». І чи усе так однозначно у «відмовах» і «призначеннях».
Підстави для відмови в наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності
| ч. 1 | Допомога по тимчасовій непрацездатності не надається: |
| 1) у разі отримання застрахованою особою травм або його захворювання при скоєнні злочину | |
| 2) у разі умисного спричинення шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи або інших обов’язків або симуляції хвороби | |
| 3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи | |
| 4) за час примусового лікування, призначеного за постановою суду | |
| 5) у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням | |
| 6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням | |
| ч. 2 | Застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушує режим, установлений для них лікарем, або не з’являються без поважних причин у призначений термін на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію або медико-соціальну експертну комісію, втрачають право на цю допомогу з дня допущення порушення на термін, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності |
Слідство ведуть знавці, або травма при скоєнні злочину
Перший, указаний у ст. 23 Закону № 1105 випадок, це випадок, коли лікарняний не оплачується через те, що працівник отримав травму при скоєнні злочину (див. таблицю п. 1 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105).
Уявімо собі ситуацію: працівник при скоєнні якого-небудь злочину отримав травму. У зв’язку з чим він звернувся за медичною допомогою до медустанови, де йому було надане лікування. Працівники медустанови, зважаючи на характер травми, повідомляють про неї в правоохоронні органи. Співробітники правоохоронних органів, у свою чергу, з’ясувавши обставини отримання травми потерпілим, підозрюють його в скоєнні злочину. І тут варіантів маса: підозрюваного можуть узяти під арешт у лікарні (перевезти до слідчого ізолятора, лікарні), узяти з нього підписку про невиїзд тощо.
Якщо працівник узятий під арешт, то згідно з п. 2.20 Інструкції № 455 особам, які перебувають під арештом і проходять судово-медичну експертизу, листок непрацездатності не видається (до речі, незрозуміло тоді, навіщо в п. 3 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105 (див. таблицю вище) продубльована така ж причина, як основа для неоплати лікарняного). На цей випадок п. 2.17 Інструкції № 455 передбачена видача довідки довільної форми, засвідченої підписом головного лікаря і печаткою лікувально-профілактичної установи, яка видається особам, які проходять обстеження за направленням слідчих органів, прокуратури і суду.
Якщо арешту не було і лікарняний був оформлений, то далі працівник надає такий лікарняний на роботу, розраховуючи на його оплату. Що ми бачимо в такому разі в лікарняному листі? Нічого, крім того, що отримана невиробнича травма. Позначок про те, що травма отримана у момент можливого здійснення цим працівником злочину, на бланку лікарняного листа лікарем не ставиться.
Питається: яким чином роботодавець і комісія із соціального страхування повинні дізнатися про можливий факт злочину, адже в процесі слідства підозрюваного не завжди беруть під арешт?
А таким: якщо працівник знаходиться під контролем (під слідством) у правоохоронних органів, то факт здійснення ним злочину має бути доведений і визнаний в суді. Найімовірніше (але не завжди!) в процесі слідчого розгляду і пошуків доказу провини працівника роботодавцеві буде повідомлено про те, що відносно його працівника ведеться слідство. Крім того, у цілях сприяння слідству у роботодавця можуть запитати документи і довідки, що свідчать про різну інформацію, пов’язану з трудовою діяльністю працівника. Саме так роботодавець зазвичай і дізнається про можливий злочин свого співробітника.
Що робити в такій ситуації? Оплачувати лікарняний або ні? Давайте міркувати разом.
З одного боку, обговорюваний п. 1 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105 (див. таблицю вище) однозначно наполягає на тому, що лікарняний не оплачують працівникові, якщо травма отримана ним при скоєнні злочину. А як ми знаємо, усі злочини доводяться і признаються або не признаються в суді. І зрозуміло, що не завжди справа доходить до суду, оскільки в процесі розслідування може з’ясуватися невинність працівника в злочині.
Отже, для того щоб прийняти рішення, «оплачувати лікарняний або ні», роботодавцеві доведеться буквально «гадати на кавовій гущі».
На практиці за усними роз’ясненнями фахівців Фонду соцстрахування комісія із соцстрахування, отримавши лікарняний лист і дізнавшись про можливе скоєння злочину свого співробітника, відмовляє йому в оплаті. А далі час «розсудить»: права комісія у своєму рішенні або ні.
Так, якщо справа дійшла до суду і в процесі судового розгляду факт злочину доведений (є судове рішення), то для роботодавця «історія» з «нападом» лікарняним закінчується.
Якщо ж навпаки — працівника в суді виправдали (є судове рішення), то підстав для відмови в призначенні лікарняних у роботодавця не було. Отже, відносно прав працівника треба буде відновити справедливість, тобто донарахувати лікарняні.
Працівник з артистичним талантом, або умисне спричинення шкоди своєму здоров’ю
Випадок умисного спричинення шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи або інших обов’язків, або симуляції хвороби… (див. таблицю п. 2 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105).
Давайте розбиратися. Явні випадки спроби суїциду ми обговорювати звичайно ж не будемо, тому як для того, щоб «ухилитися» від праці, до такого люди зазвичай «не опускаються». Розглянемо симуляцію і випадки нанесення собі працівником легкого травмування або іншого спричинення шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи.
І тут треба бути чесними. Довести саму мету ухилення від роботи і факт умисності украй важко. Але, іноді, можливо.
По-перше, якщо таке з працівником сталося, то лікар ніяк не відображає цей факт у лікарняному листі, що виписується працівнику, оскільки Інструкцією № 455 цього не передбачено. А він його виписує, бо тією ж Інструкцією № 455 цього не заборонено.
По-друге, не забуваємо, що в медичній картці амбулаторного (стаціонарного) хворого лікар вказує обставини отримання травми зі слів хворого, який явно не побажає розповідати про умисне нанесення собі шкоди з метою ухилення від роботи.
По-третє, якщо навіть умисність самостійного нанесення шкоди хворим для лікаря очевидна, то вказати це в лікарняному листі лікар не може, оскільки не має права заповнювати в ньому графи «Шифр МКХ-10», «Діагноз первинний» і «Діагноз заключний» без згоди пацієнта (п. 3.2 Інструкції № 532).
По-четверте, якщо в разі симуляції працівника лікар добровільно виписав йому лікарняний (таке теж на практиці зустрічається), то, «не упіймавши за руку» такого лікаря і не маючи вагомих доказів симуляції працівника, вам доведеться сплатити лікарняний.
Якщо докази є, комісія із соцстрахування складає протокол про відмову в оплаті такого лікарняного на підставі ст. 23 Закону № 1105 і додає до нього документи, що обґрунтовують відмову.
Такими документами, наприклад, можуть стати:
— письмові свідчення свідків про те, що працівник симулював травму — не дотримувався лікарняного режиму, був помічений у місцях, явно не призначених для лікування тощо;
— письмові показання свідків про те, що працівник навмисно сам завдав шкоди своєму здоров’ю;
— витяг з бази даних «Відомості про осіб, які перетнули державний кордон України» Головного центру обробки соціальної інформації Державної пограничної служби України (були випадки, коли працівники, знаходячись згідно з виписаним лікарняним листом на лікарняному, ухитрилися побувати за кордоном, і явно не для лікування);
— виписка з амбулаторної (стаціонарною) карти хворого тощо.
Тому якщо у вас є явні докази умисного спричинення працівником шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи, фіксуйте їх документально і додавайте ці документи до протоколу комісії із соцстрахування про відмову в призначенні лікарняних. Якщо працівник продовжує наполягати на оплаті лікарняного — нехай звертається до суду.
«Трохи не розрахував сил», або Травма в результаті алкогольного сп’яніння
У разі тимчасової непрацездатності, яка спричинена травмою внаслідок алкогольного, токсичного сп’яніння або дії наркотиків, листок непрацездатності видається з відповідною позначкою про це. І згідно з п. 5 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105 листок непрацездатності з такою позначкою оплаті не підлягає.
Але треба сказати, що запис у лікарняному листі про алкогольне сп’яніння не завжди означає, що комісія зобов’язана прийняти рішення про відмову в оплаті такого лікарняного листа. Річ у тому, що вказана норма п. 5 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105 передбачає, що лікарняний лист не оплачується лише у тому випадку, якщо алкогольне сп’яніння стало прямою причиною отримання травми, нещасного випадку (див. листи ФСС з ТВП від 07.10.2011 р. № 2966-07, від 26.02.2009 р. № 04-29-352, від 23.01.2004 р. № 04-29-95). А як показує практика, це не завжди так.
Наприклад, працівник повертався додому з гостей на таксі і потрапив у ДТП. У нього є довідка слідчого про те, що не алкогольне сп’яніння спричинило травму. У такому разі працівник має повне право розраховувати на оплату усього періоду лікування.
Документи (свідчення свідків, пояснювальна потерпілого і довідка слідчого), що підтверджують факт «невинності працівника на підпитку», додаються до протоколу комісії про призначення оплати. Якщо була створена комісія НС, то в акті НТ так само повинно бути відзначено, що не алкогольне сп’яніння стало причиною нещасного випадку. Крім того, п. 5 Порядку № 270 установлює, що нещасні випадки розслідуються незалежно від того, чи був потерпілий у стані психічного розладу, алкогольного або наркотичного сп’яніння. Тому вважаємо, що акт НТ все-таки має бути складений.
При перевірці Фондом соцстрахування усі ці документи будуть підтвердженням правильності прийнятого комісією рішення.
Отже, позначка про алкогольне сп’яніння (у лікарняному листі) є сигналом для з’ясування конкретних обставин і причини отриманої побутової травми.
Якщо ж в процесі проведеного комісією із соцстрахування і/або комісією НС розслідування встановлено, що саме алкогольне (наркотичне або токсичне) сп’яніння стало причиною отриманої травми, лікарняний не оплачують. Документи, що доводять такий факт, додають до протоколу комісії із соцстрахування (з рішенням про відмову в призначенні лікарняних).
Хотів вчитися, а довелося лікуватися: відпустки, у яких травма не оплачується
Лікарняний за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням НЕ оплачується (див. таблицю п. 6 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105).
Треба сказати, що такі випадки, коли лікарняний не підлягає оплаті, найпоширеніші, і ми про них багаторазово писали. Тому лише коротко нагадаємо роботодавцеві про його дії в цих ситуаціях.
Період лікування травми повністю припадає на період:
— відпустки без збереження заробітної плати;
— творчої відпустки;
— додаткової відпустки у зв’язку з навчанням.
Приклад 1. Працівнику надана навчальна відпустка на написання диплому — 4 місяці. Протягом цього часу працівник отримав травму, про що свідчить лікарняний лист, виписаний на 30 календарних днів. Термін лікування, указаний у лікарняному листі, повністю припадає на навчальну відпустку.
Такий лікарняний повністю не оплачується.
На період відпустки (указаний у ситуації 1) припали тільки перші 5 (і менше) «днів роботодавця», а по закінченню такої відпустки працівник продовжив хворіти.
У цій ситуації лікарняний працівникові оплачується з дня, що йде за днем закінчення такої відпустки.
Перші 5 «днів роботодавця» відраховують з моменту настання страхового випадку. І якщо усі 5 днів збіглися з такими відпустками, то лікарняних за рахунок роботодавця не буде. Якщо із 5 днів збіглося тільки 3 дні, то за рахунок коштів роботодавця будуть сплачені тільки 2 дні.
Починаючи з 6-го дня лікарняний оплачується у звичайному порядку — за рахунок коштів Фонду соцстрахування.
Приклад 2. Працівнику надана навчальна відпустка на 10 календарних днів. На восьмий день такої відпустки працівник отримав травму. Період її лікування (20 календарних днів) припав на:
1) частину періоду, який збігається з навчальною відпусткою, — 3 календарні дні;
2) частину періоду, який припадає на дні після закінчення навчальної відпустки, — 17 календарних днів.
П’ять «днів роботодавця» починають відраховувати з першого дня настання хвороби. Але оскільки частина цієї «п’ятірки» припала на навчальну відпустку (3 к. дн.), то вона не підлягає оплаті. Частина «п’ятірки», яка «виходить за рамки» навчальної відпустки (2 к. дн.) буде сплачена за рахунок коштів роботодавця.
Починаючи з 6-го дня лікарняний оплачується у звичайному порядку — за рахунок коштів Фонду соцстрахування.
Період лікування травми «торкнувся» періоду однієї з відпусток (указаної в ситуації 1) більше ніж на 5 днів.
Тобто «дні Фонду соцстрахування», так само як «дні роботодавця», збіглися з періодом однієї з указаних відпусток. Лікарняний працівнику знову-таки оплачується з дня, що йде за днем закінчення такої відпустки.
Приклад 3. Період творчої відпустки, наданої працівникові, складає 30 календарних днів. Період лікарняного — 20 календарних днів, 10 з яких збіглися з періодом творчої відпустки.
Перші 5 «днів роботодавця» і 5 «днів Фонду соцстрахування», що збіглися з періодом творчої відпустки, не оплачуються. Оплаті за рахунок коштів Фонду соцстрахування підлягає тільки 10 днів лікарняного, починаючи з дня, що йде за днем закінчення такої відпустки.
Заповнюємо протокол. У своєму протоколі комісія із соцстрахування в графі «I. Призначити допомогу:» до оплати прописує тільки ті дні лікарняного, які підлягають оплаті, а в графі «II. Відмовити в призначенні (припинити виплату) допомоги:» — дні, за які в оплаті відмовлено на підставі п. 6 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105.
Так, згідно з умовами прикладу 1 до графи II протоколу потраплять усі дні, на які виписаний лікарняний лист, як ті, що не підлягають оплаті.
За умовами прикладу 2 до графи II протоколу потраплять 3 неоплачуваних календарних дні лікарняного, а до графи I — решта 17 (оплачуваних днів) (без розбиття на «дні роботодавця» і «дні Фонду соцстрахування»).
Згідно з умовами прикладу 3 із 20 днів лікарняного оплаті підлягає тільки 10. Отже, графа I протоколу комісії із соцстрахування має бути заповнена тільки на ці 10 днів. Неоплачуваний період за лікарняним (перші 10 днів лікарняного, такі, що збіглися з періодом творчої відпустки) показується в графі II.
До протоколу можна додати копію наказу про знаходження працівника в одній з таких відпусток.
Зауважимо, що жодну з цих відпусток на підставі тимчасової непрацездатності не подовжують і не переносять на інший період.
Хворий-утікач, або Порушення режиму в період хвороби
Застраховані особи, які в період тимчасової непрацездатності порушують режим… (див. таблицю ч. 2 ст. 23 Закону № 1105). У разі порушення пацієнтом режиму лікар повинен записати у бланк лікарняного листа дату порушення і засвідчити її підписом (п. 3.4 Інструкції № 532). При цьому в графі «ПРИМІТКА» коротко описується характер порушення, наприклад:
— алкогольне, наркотичне сп’яніння під час лікування;
— самовільний відхід із стаціонару тощо;
— неявка (несвоєчасна явка) на медичний огляд лікаря, ЛКК, МСЕК;
— вихід на роботу без відповідної виписки-запису в лікарняному листі;
— відмова від направлення на процедури або якісь види лікування;
— виїзд до іншої лікувальної установи і лікування там без дозволу лікаря.
Комісія із соціального страхування відносно листка непрацездатності з позначкою про порушення лікарняного режиму діє в такому порядку:
1) призначає плату за дні непрацездатності до дати фіксації порушення лікарняного режиму, відзначеної в лікарняному листі;
2) дні порушення лікарняного режиму пропускає, тобто не оплачує;
3) установлює причину порушення хворим режиму;
4) загальним засіданням вирішує поновлювати або не поновлювати оплату за лікарняним листом. Якщо поновлювати, то комісія повинна вирішити, з якого моменту це зробити. Часто оплату поновлюють з дати чергового візиту до лікаря або продовження лікарняного періоду лікарем (див. лист Мінсоцполітики від 24.04.2013 р. № 4566/0/14-13/13 // «ОП», 2013, № 18, с. 9).
Тепер ви знаєте, як діяти у разі невиробничої травми. Знаєте, коли варто проявити пильність і «не оплачувати її», а коли навпаки — треба зібрати докази і «сплатити». Але нехай ці знання як можна рідше виявляються затребуваними у вашій практиці. А ми бажаємо, щоб ви і ваші працівники завжди були здорові!
ВИКОРИСТАНІ ДОКУМЕНТИ І СКОРОЧЕННЯ
Закон № 1105 — Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 р. № 1105-XIV.
Інструкція № 455 — Інструкція про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затверджена наказом МОЗ України від 13.11.2001 р. № 455.
Порядок № 270 — Порядок розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затверджений постановою КМУ від 22.03.2001 р. № 270.
ФСС з ТВП — Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
ЛКК — лікарсько-консультаційна комісія.
МСЕК — медико-соціальна експертна комісія.
