Причины для отказа
Если комиссия (уполномоченный) приняла решение отказать в назначении больничных, декретных или пособий (полностью или частично), свое решение она (он) отражает в разделе ІІ протокола.
Перечислим причины, по которым комиссия (уполномоченный) может отказать в оплате периода нетрудоспособности.
Ошибки, допущенные при заполнении листка нетрудоспособности.
Напомним, что основанием для назначения пособия по временной нетрудоспособности (беременности и родам) является выданный в установленном порядке листок нетрудоспособности.
Поэтому комиссия (уполномоченный) прежде всего должна удостовериться в том, что предоставленный для рассмотрения:
• бумажный больничный лист соответствует требованиям Инструкций № 455* и № 532**;
* Утверждена приказом МОЗ от 13.11.2001 № 455.
** Утверждена приказом МОЗ, Минтруда, ФСС по ВПТ, ФСС от НС от 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.
• а е-больничный — требованиям Порядка № 1234*** и № 328****, а также Инструкции № 1066*****.
*** Утвержден приказом МОЗ от 17.06.2021 № 1234.
**** Утвержден постановлением КМУ от 17.04.2019 № 328.
***** Утверждена приказом МОЗ от 01.06.2021 № 1066.
Несмотря на то что е-больничные формируются на основании информации, поступающей из реестров, в них все же советуем проверять:
• сведения о временно нетрудоспособном лице (ваш ли это работник, нет ли ошибок в Ф. И. О. и т. д.).
Кстати, сейчас ФСС принимает к оплате е-больничные, даже если в них есть незначительные ошибки. Однако, оформляя протокол по таким больничным, следует отражать правильные идентификационные данные работника;
• статус е-больничного («Закритий», «Готовий до сплати (виданий)», «Помилково сформований», «Недійсний» и «Оплачений»);
• соответствует ли срок, на который сформирован е-больничный, сроку действия медзаключения соответствующей категории.
Например, случай временной нетрудоспособности по категории «Уход за больным ребенком» не может превышать 14 календарных дней в амбулаторных условиях (для ребенка до 14 лет). Поэтому если е-больничный сформирован на срок более 14 календарных дней, комиссия (уполномоченный) должна выяснить, является ли учреждение, врачом которого было создано медзаключение, амбулаторно-поликлиническим, или оно обеспечивает стационарное лечение. И затем (на основании полученных данных) принимать решение о назначении / отказе в назначении матобеспечения по такому больничному.
Нарушены сроки обращения за назначением больничных (декретных).
Матобеспечение выплачивают, если обращение за его назначением поступило не позднее 12 календарных месяцев со дня восстановления трудоспособности, установления инвалидности, окончания отпуска в связи с беременностью и родами.
Для е-больничных эту норму никто не отменял. Поэтому следите за сроками.
Особенно если больничный лист оформлен на совместителя. Поскольку такие больничные (в т. ч. оформленные с 1 октября по 20 декабря 2021 года) лишь недавно начали появляться в личных кабинетах работодателей.
Причина для отказа предусмотрена ст. 23 Закона о соцстраховании.
Статьей 23 Закона о соцстраховании предусмотрен перечень оснований, при которых комиссия отказывает в оплате листка нетрудоспособности.
Перечислим наиболее распространенные из них.
1. Заболевание/травма получены вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения.
В этом случае в е-больничном в реквизите «Ознака алкогольного/наркотичного сп’яніння» будет стоять отметка «Так».
Такая отметка свидетельствует о том, что врач после проведения исследований, подтверждающих факт обнаружения алкоголя (наркотических, токсических веществ) в организме пациента, установил причинно-следственную связь между опьянением и полученными травмами (заболеванием).
Она дает комиссии (уполномоченному) основание отказать работнику в оплате дней временной нетрудоспособности.
Однако окончательное решение о назначении или отказе в назначении больничных все же остается за комиссией (уполномоченным).
Но какое бы решение ни приняла комиссия (уполномоченный), его обязательно следует подкрепить документами, подтверждающими обоснованность его принятия (объяснения, справки и т. д.).
Важно! У е-больничных есть особенность. Они формируются в первый день нетрудоспособности работника (когда результаты «токсических» исследований еще не готовы). Из-за чего отметка об опьянении может появиться только в е-больничном-продолжении.
Несмотря на это, ФСС предупреждает: в данном случае ни первичный е-больничный, ни е-больничный-продолжение оплате не подлежат*.
2. Пациент нарушил режим лечения.
Если работник нарушает режим, установленный для него врачом, либо не является без уважительных причин в назначенный срок на медицинское освидетельствование, в том числе на врачебно-консультативную комиссию (ВКК) или медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), он утрачивает право на больничные со дня допущения нарушения на срок, который устанавливается решением комиссии по соцстрахованию.
То есть дни временной нетрудоспособности с отметкой о нарушении режима оплате не подлежат.
О нарушении режима в е-больничном будет свидетельствовать отметка «Так» в графе «Позначка порушення режиму лікування», а также будут указаны дата нарушения режима и его вид.
3. Заболевание/травма в период отпуска за свой счет, творческого и учебного отпуска.
Дни временной нетрудоспособности, которые пришлись на период пребывания застрахованного лица в отпуске без сохранения зарплаты, а также творческом, учебном отпуске, не оплачиваются.
Причина проста — больничные выплачивают с целью компенсировать (полностью или частично) работнику потерю заработной платы при наступлении страхового случая. Если работник не теряет в зарплате, то и компенсировать ему нечего.
Поэтому больничные не выплачиваются также за дни временной нетрудоспособности:
• в которые работник фактически трудился (см. fssu.gov.ua/fse/control/main/uk/publish/article/978033);
• совпадающие с периодом отстранения от работы в связи с отказом от вакцинации от COVID-19 (если временная нетрудоспособность наступила в период отстранения — письмо ФСС от 16.12.2021 № 2931-11-1 // «ОТ», 2022, № 1);
• оплачиваемые за счет работодателя, если они приходятся на период после даты увольнения (письмо Минсоцполитики от 19.01.2012 № 26/18/99-12).
Нюанс. Если отпуск был предоставлен только по основному месту работы, а по совместительству работник продолжал трудиться, то по совместительству такой работник имеет право на оплату дней болезни (письмо Минтруда от 11.09.2006 № 912/020/153-06).
Обратите внимание! В отличие от бумажных листков нетрудоспособности, е-больничные формируются независимо от того, находится работник, например, в отпуске за свой счет или он был отстранен от работы.
Поэтому такая проверка полностью ложится на плечи комиссии (уполномоченного) по соцстрахованию.
Также помните, что п. 3.15 Инструкции № 455 в ряде случаев установлен запрет на выдачу бумажных листков нетрудоспособности (например, для ухода за больным ребенком в период ежегодного (основного и дополнительного) отпусков, отпуска без сохранения заработной платы, частично оплачиваемого отпуска для ухода за ребенком до 3 лет и т. д.).
В то время как для е-больничных такие нормы четко не прописаны. В этом случае советуем ориентироваться на требования п. 6 ст. 22 Закона о соцстраховании (ср. ).
Согласно этой норме больничные не выплачиваются, в том числе в случае болезни ребенка в возрасте до 14 лет, если в это время застрахованное лицо находилось в ежегодном (основном или дополнительном) отпуске.
Пример. Комиссия по соцстрахованию приняла решение об отказе в оплате периода временной нетрудоспособности:
• Сидоренко С. С., который болел с 13 по 21 января 2022 года, что подтверждает е-больничный № 1811618-2003455411-1 (с «алкогольной» отметкой);
• Ткаченко Т. Т., которая согласно е-больничному № 1904238-2003120451-1 болела с 17 по 21 января 2022 года в период отстранения. Дата отстранения — 09.12.2021;
• Чередниченко Н. С., который работал 2 дня (13 и 14 января) во время болезни с 13 по 19 января 2022 года, о чем свидетельствует е-больничный № 1756024-2003340643-1.
Заполним раздел ІІ протокола на основе имеющихся данных.
Фрагмент разд. ІІ протокола, заполненный по данным примера
