Причини для відмови
Якщо комісія (уповноважений) прийняла рішення відмовити у призначенні лікарняних, декретних чи допомог (повністю або частково), своє рішення вона (він) відображає у розділі ІІ протоколу.
Перерахуємо причини, через які комісія (уповноважений) може відмовити в оплаті періоду непрацездатності.
Помилки, допущені при заповненні листка непрацездатності.
Нагадаємо, що підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності (вагітності та пологах) є виданий в установленому порядку листок непрацездатності.
Тому комісія (уповноважений) передусім повинна пересвідчитися в тому, що наданий для розгляду:
• паперовий лікарняний лист відповідає вимогам інструкцій № 455* і № 532**,
* Затверджена наказом МОЗ від 13.11.2001 № 455.
** Затверджена наказом МОЗ, Мінпраці, ФСС з ТВП, ФСС від НВ від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.
• а е-лікарняний — вимогам порядків № 1234*** і № 328****, а також Інструкції № 1066*****.
*** Затверджений наказом МОЗ від 17.06.2021 № 1234.
**** Затверджений постановою КМУ від 17.04.2019 № 328.
***** Затверджена наказом МОЗ від 01.06.2021 № 1066.
Попри те що е-лікарняні формуються на підставі інформації, яка надходить із реєстрів, у них все ж радимо перевіряти:
• відомості про тимчасово непрацездатну особу (чи ваш це працівник, чи немає помилок у П. І. Б. тощо).
До речі, зараз ФСС приймає до оплати е-лікарняні, навіть якщо в них є незначні помилки. Проте, оформляючи протокол за такими лікарняними, слід відображати правильні ідентифікаційні дані працівника;
• статус е-лікарняного («Закритий», «Готовий до сплати (виданий)», «Помилково сформований», «Недійсний» і «Оплачений»);
• чи відповідає строк, на який сформований е-лікарняний, строку дії медвисновку відповідної категорії.
Наприклад, випадок тимчасової непрацездатності за категорією «Догляд за хворою дитиною» не може перевищувати 14 календарних днів в амбулаторних умовах (для дитини до 14 років).
Тому якщо е-лікарняний сформований на строк більше 14 календарних днів, комісія (уповноважений) повинна з’ясувати, чи є установа, лікарем якої було створено медвисновок, амбулаторно-поліклінічною, чи вона забезпечує стаціонарне лікування. І потім (на підставі отриманих даних) приймати рішення про призначення/відмову у призначенні матзабезпечення за таким лікарняним.
Порушені строки звернення за призначенням лікарняних (декретних).
Матзабезпечення виплачують, якщо звернення за його призначенням надійшло не пізніше 12 календарних місяців із дня відновлення працездатності, встановлення інвалідності, закінчення відпустки у зв’язку з вагітностю та пологами.
Для е-лікарняних цю норму ніхто не скасовував. Тому стежте за строками.
Особливо якщо лікарняний лист оформлений на сумісника. Оскільки такі лікарняні (у т. ч. оформлені з 1 жовтня по 20 грудня 2021 року) лише нещодавно почали з’являтися в особистих кабінетах роботодавців.
Причина для відмови передбачена ст. 23 Закону про соцстрахування.
Статтею 23 Закону про соцстрахування передбачений перелік підстав, за яких комісія відмовляє в оплаті листка непрацездатності.
Перерахуємо найбільш поширені з них.
1. Захворювання/травму отримано внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння.
У цьому випадку в е-лікарняному в реквізиті «Ознака алкогольного/наркотичного сп’яніння» стоятиме відмітка «Так».
Така відмітка свідчить про те, що лікар після проведення досліджень, які підтверджують факт виявлення алкоголю (наркотичних, токсичних речовин) в організмі пацієнта, установив причинно-наслідковий зв’язок між сп’янінням і отриманими травмами (захворюванням).
Вона дає комісії (уповноваженому) підставу відмовити працівникові в оплаті днів тимчасової непрацездатності.
Проте остаточне рішення про призначення або відмову у призначенні лікарняних все ж залишається за комісією (уповноваженим).
Але яке б рішення не прийняла комісія (уповноважений), його обов’язково слід підкріпити документами, що підтверджують обґрунтованість його прийняття (пояснення, довідки тощо).
Важливо! В е-лікарняних є особливість. Вони формуються в перший день непрацездатності працівника (коли результати «токсичних» досліджень ще не готові). Через що відмітка про сп’яніння може з’явитися тільки в е-лікарняному-продовженні.
Незважаючи на це, ФСС попереджає: у такому випадку ані первинний е-лікарняний, ані е-лікарняний-продовження оплаті не підлягають*.
2. Пацієнт порушив режим лікування.
Якщо працівник порушує режим, установлений для нього лікарем, або не з’являється без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) або медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), він втрачає право на лікарняні з дня допущення порушення на строк, який встановлюється рішенням комісії із соцстрахування.
Тобто дні тимчасової непрацездатності з відміткою про порушення режиму оплаті не підлягають.
Про порушення режиму в е-лікарняному свідчитиме відмітка «Так» у графі «Позначка порушення режиму лікування», а також будуть вказані дата порушення режиму і його вид.
3. Захворювання/травма в період відпустки за свій рахунок, творчої і навчальної відпустки.
Дні тимчасової непрацездатності, які припали на період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження зарплати, а також творчій, навчальній відпустці, не оплачуються.
Причина проста — лікарняні виплачують з метою компенсувати (повністю або частково) працівникові втрату заробітної плати при настанні страхового випадку. Якщо працівник не втрачає в зарплаті, то й компенсувати йому нічого.
Тому лікарняні не виплачуються також за дні тимчасової непрацездатності:
• у які працівник фактично працював (див. fssu.gov.ua/fse/control/main/uk/publish/article/ 978033);
• які співпадають із періодом відсторонення від роботи у зв’язку з відмовою від вакцинації від COVID-19 (якщо тимчасова непрацездатність настала в період відсторонення — лист ФСС від 16.12.2021 № 2931-11-1 // «ОП», 2022, № 1);
• які оплачуються за рахунок роботодавця, якщо вони припадають на період після дати звільнення (лист Мінсоцполітики від 19.01.2012 № 26/18/99-12).
Нюанс. Якщо відпустка була надана тільки за основним місцем роботи, а за сумісництвом працівник продовжував працювати, то за сумісництвом такий працівник має право на оплату днів хвороби (лист Мінпраці від 11.09.2006 № 912/020/153-06).
Зверніть увагу! На відміну від паперових листків непрацездатності, е-лікарняні формуються незалежно від того, перебуває працівник, наприклад, у відпустці за свій рахунок або він був відсторонений від роботи.
Тому така перевірка повністю лягає на плечі комісії (уповноваженого) із соцстрахування.
Також пам’ятайте, що п. 3.15 Інструкції № 455 у низці випадків установлено заборону на видачу паперових листків непрацездатності (наприклад, для догляду за хворою дитиною в період щорічної (основної і додаткової) відпусток, відпустки без збереження заробітної плати, частково оплачуваної відпустки для догляду за дитиною до 3 років тощо).
Тоді як для е-лікарняних такі норми чітко не прописані. У цьому випадку радимо орієнтуватися на вимоги п. 6 ст. 22 Закону про соцстрахування (ср. ). Згідно з цією нормою лікарняні не виплачуються, у тому числі в разі хвороби дитини віком до 14 років, якщо в цей час застрахована особа перебувала в щорічній (основній або додатковій) відпустці.
Приклад. Комісія із соцстрахування прийняла рішення про відмову в оплаті періоду тимчасової непрацездатності:
• Сидоренку С. С., який хворів з 13 по 21 січня 2022 року, що підтверджує е-лікарняний № 1811618-2003455411-1 (з «алкогольною» відміткою);
• Ткаченко Т. Т., яка згідно з е-лікарняним № 1904238-2003120451-1 хворіла з 17 по 21 січня 2022 року в період відсторонення. Дата відсторонення — 09.12.2021;
• Чередниченку М. С., який працював 2 дні (13 і 14 січня) під час хвороби з 13 по 19 січня 2022 року, про що свідчить е-лікарняний № 1756024-2003340643-1.
Заповнимо розділ ІІ протоколу на основі наявних даних.
Фрагмент розд. ІІ протоколу, заповнений за даними прикладу
