Відповідно до частини 2 статті 22 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 р. № 1105 (далі — Закон № 1105) допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням, виплачується Фондом застрахованим особам починаючи з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) незалежно від звільнення застрахованої особи в період втрати працездатності, у порядку та розмірах, встановлених законодавством.
Згідно з частиною 1 статті 31 Закону № 1105 підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності.
Рішення про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг приймається комісією (уповноваженим) із соціального страхування, що створюється (обирається) на підприємстві, в установі, організації, до складу якої входять представники адміністрації підприємства, установи, організації та застрахованих осіб (виборних органів первинної профспілкової організації (профспілкового представника) або інших органів, які представляють інтереси застрахованих осіб), відповідно до частини 3 статті 30 Закону № 1105.
Обов’язкова наявність акта розслідування нещасного випадку невиробничого характеру при призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, чинним законодавством не передбачена.
У разі потреби комісія із соціального страхування організації сама з’ясовує обставини та причини нещасного випадку, що стався з працівником, і приймає рішення про призначення або відмову у призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності, що фіксується у протоколі засідання комісії. При цьому акт за формою НТ відповідно до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22.03.2001 № 270, комісія не складає, оскільки це не є її компетенцією.
Згідно з пунктом 3 частини 2 статті 15 Закону № 1105 під час перевірки правильності використання коштів Фонду та достовірності поданих роботодавцем даних страхувальник зобов’язаний надавати посадовим особам Фонду необхідні документи та пояснення з питань, що виникають під час перевірки.
Отже, у разі виникнення питань щодо призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності у зв’язку з травмою, не пов’язаною з виконанням трудових обов’язків, за вимогою працівників Фонду, які здійснюють перевірку, комісією із соціального страхування надається протокол засідання комісії щодо прийняття даного рішення, інші матеріали розслідування, проведеного комісією із соціального страхування, або ж акт за формою НТ у разі, якщо його було складено.
Відповідно до пункту 5.1.6 Положення про експертизу тимчасової непрацездатності, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.04.2008 р. № 189, у разі звернення хворого з приводу нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві без направлення підприємства в медичній карті амбулаторного (стаціонарного) хворого лікуючий лікар вказує дату та час звернення хворого; дату, час, місце та обставини травми; вид травми (виробнича чи побутова) зі слів хворого, які надалі не можуть виправлятись або змінюватись.
Для захисту права застрахованої особи на отримання матеріального забезпечення у випадку отримання травми в робочий час комісії необхідно керуватись результатами розслідування нещасного випадку на виробництві, проведеного відповідно до вимог Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30.11.2011 р. № 1232.
У разі визнання нещасного випадку таким, що не пов’язаний з виробництвом, страхувальником складається акт за формою Н-5 або акт за формою НТ, які комісія із соціального страхування підприємства приймає до уваги при прийнятті рішення про призначення матеріального забезпечення за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
КОМЕНТАР РЕДАКЦІЇ
З’ясовуємо обставини і причини побутової травми
У листі, що коментується, Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (далі — Фонд) роз’яснив питання, пов’язані з призначенням оплати по тимчасовій непрацездатності у зв’язку з травмою, не пов’язаною з нещасним випадком на виробництві.
Перш ніж перейти безпосередньо до висновків, викладених у листі, скажемо декілька слів про травми, не пов’язані з нещасним випадком на виробництві.
Під нещасними випадками невиробничого характеру слід розуміти не пов’язані з виконанням трудових обов’язків травми, у тому числі отримані в наслідок заподіяних тілесних ушкоджень іншою особою; отруєння; опіки; обмороження; ураження електричним струмом, травми, отримані в результаті стихійного лиха, контакту з тваринами тощо. Таке визначення наведене в п. 2 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затвердженого постановою КМУ від 22.03.2001 р. № 270 (далі — Порядок № 270). Повний перелік нещасних випадків невиробничого характеру наведено в п. 3 цього Порядку.
«Розслідування № 1» на характер травми: виробнича / не виробнича. Порядком № 270 визначено, що нещасні випадки невиробничого характеру підлягають розслідуванню. У той же час, як зауважує Фонд в листі, що коментується, обов’язкового проведення роботодавцем розслідування кожного нещасного випадку невиробничого характеру, який стався з працівником, не передбачено. Тому рішення про розслідування нещасного випадку (не пов’язаного з виробництвом) приймається роботодавцем (керівником) самостійно. Причому на підставі звернення потерпілого або особи, що представляє його інтереси, — обов’язково, а на підставі листка непрацездатності або довідки лікувально-профілактичного закладу — добровільно, тобто на особистий розсуд керівника.
У листі, що коментується, Фонд зауважує, що комісія із соціального страхування, яка приймає рішення щодо оплати лікарняних листів, не уповноважена проводити такі розслідування.
І дійсно, згідно з п. 11 Порядку № 270, проведення такого роду розслідувань належить до компетенції комісії з розслідування нещасного випадку на виробництві. Тому якщо керівник сумнівається в характері травми, він приймає рішення щодо створення такої комісії.
За результатом проведеного цією комісією розслідування складається Акт за формою Н-1 у разі, якщо травма визнана виробничою, та Акт за формою Н-5 або Акт за формою НТ — якщо травма не має ознак виробничої (побутова).
Висновки, зроблені в Акті, комісія із соціального страхування бере до уваги для вирішення питання про оплату лікарняного листа.
Далі Фонд зазначає, що якщо розслідування побутової травми не проводилося, то за необхідності комісія із соціального страхування сама може з’ясувати обставини і причини її виникнення. Зауважимо: може, але не зобов’язана!
У той же час фахівці Фонду нагадують, що підставою для призначення виплат за лікарняним листом є сам лікарняний лист, якщо, звичайно, він належно оформлений і не було порушень лікарняного режиму з боку хворого. Лікарняний лист, відкритий у зв’язку з побутовою травмою, не пов’язаною з нещасним випадком на виробництві, — не виняток. Тому якщо комісія із соціального страхування не має зауважень до оформлення лікарняного листа з відміткою про побутову травму, вона сміливо може призначати по ньому оплату, не проводячи при цьому ніяких розслідувань.
«Розслідування № 2». А тепер увага! Обставини, за яких була отримана побутова травма, бувають дуже різними. І що важливо, деякі з них можуть стати причиною для відмови в оплаті лікарняного листа.
Так, наприклад, у разі тимчасової непрацездатності, викликаної захворюванням або травмою внаслідок алкогольного, токсичного сп’яніння або дії наркотиків, листок непрацездатності видається з відповідною відміткою про це. І згідно з п. 5 ч. 1 ст. 23 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 р. № 1105-XIV (далі — Закон № 1105) листок непрацездатності з такою відміткою оплаті не підлягає.
Але треба сказати, що запис у лікарняному листі про алкогольне сп’яніння не завжди означає, що комісія обов’язково прийме рішення про відмову в оплаті такого лікарняного. Справа в тому, що вказана норма п. 5 ч. 1 ст. 23 Закону № 1105 передбачає, що лікарняний лист не оплачується лише у тому випадку, якщо алкогольне сп’яніння стало причиною отриманої травми (див. листи ФСС з ТВП від 07.10.2011 р. № 2966-07, від 26.02.2009 р. № 04-29-352, від 23.01.2004 р. № 04-29-95). А як свідчить практика, це не завжди так. Наприклад, працівник повертався додому з гостей і на нього напали, побили, є довідка слідчого про те, що не алкогольне сп’яніння спричинило травму. У такому разі працівник має повне право розраховувати на оплату усього періоду лікування.
Увага! Якщо травма отримана не в результаті алкогольного сп’яніння, комісія із соціального страхування приймає рішення про оплату такого лікарняного листа.
Документи і довідки, що підтверджують цей факт, додаються до протоколу комісії про призначення оплати. При перевірці Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності вони будуть підтвердженням правильності прийнятого комісією рішення.
Отже, відмітка про алкогольне сп’яніння (у лікарняному листі) є сигналом для з’ясування конкретних обставин і причини отриманої побутової травми.
Треба сказати, що алкогольне сп’яніння працівника далеко не єдина обставина, яку треба «прояснити» перед призначенням оплати лікарняного листа. Назвемо їх усі.
Отже, згідно з п. 1 ст. 23 Закону № 1105 допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:
1) у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;
2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи або інших обов’язків або симуляції хвороби;
3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
4) за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;
5) у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;
6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням.
Як бачите, список обставин, за яких Законом № 1105 заборонено оплачувати лікарняний лист, у тому числі, з відміткою «невиробничі травми — 5», досить великий. Тому вважаємо, що комісія із соціального страхування повинна з’ясувати причинний зв’язок побутової травми з однією з цих обставин. І у випадку, якщо такий зв’язок буде встановлено — прийняти обґрунтоване рішення про відмову в оплаті лікарняного листа. Якщо ж зв’язок ні з однією з перелічених вище обставин у ході з’ясування не виявиться — призначити оплату лікарняного листа на загальних підставах.
Олена ОГАЙ, експерт з питань оплати праці
