Спочатку нагадаємо, що підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є виданий в установленому порядку листок непрацездатності (ч. 1 ст. 31 Закону про соцстрахування).
Комісія (уповноважений) із соцстрахування перевіряє правильність заповнення лікарняного листа та, якщо в результаті виявляє порушення в порядку його видачі або заповнення, має право відмовити в призначенні допомоги.
Зауважимо: період тимчасової непрацездатності оплачується не завжди. Перелік причин для відмови в оплаті лікарняного листа наведений у ст. 23 Закону про соцстрахування. Перерахуємо їх.
Допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:
• у разі одержання застрахованою особою травми або захворювання при вчиненні нею кримінального правопорушення;
• у разі умисного спричинення шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи або інших обов’язків або симуляції хвороби;
• за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
• за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;
• у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;
• за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
• у разі порушення застрахованою особою в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності режиму, встановленого для нього лікарем, або нез’явлення без поважних причин у призначений термін на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) або медико-соціальну експертну комісію (МСЕК).
Як бачите, випадок (запис у лікарняному листі про порушення лікарняного режиму), що розглядається нами, є однією з підстав для відмови у виплаті допомоги.
Такий запис робиться, зокрема, у разі несвоєчасної явки хворого на прийом до лікаря (п. 4.1 Інструкції № 532*).
* Інструкція про порядок заповнення листка непрацездатності, затверджена наказом МОЗ від 03.11.2004 р. № 532/274/136-ос/1406.
При заповненні лікарняного листа в графі «Режим:» лікар обов’язково зазначає режим, який призначається хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний, домашній, санаторний, вільний тощо (п. 3.4 Інструкції № 532).
Якщо має місце порушення режиму, то в графі «Відмітки про порушення режиму:» зазначають дату порушення режиму та засвідчують її підписом лікаря. Види порушень режиму зазначають у графі «Примітка:». Це можуть бути, наприклад (п. 4.1 Інструкції № 532):
• несвоєчасна явка на прийом до лікаря;
• алкогольне, наркотичне, токсичне сп’яніння під час лікування;
• вихід на роботу без дозволу лікаря;
• самовільний відхід із закладу охорони здоров’я;
• виїзд на лікування до іншого закладу охорони здоров’я без відмітки про дозвіл виїзду;
• відмова від направлення або несвоєчасна явка на МСЕК тощо.
Згідно з п. 10 Інструкції № 532, якщо при черговому відвідуванні хворим лікаря має місце порушення режиму у вигляді несвоєчасного прибуття хворого до лікаря, то в разі визнання хворого:
• непрацездатним — продовження лікарняного листа здійснюється з дня відвідування лікаря;
• працездатним — у графі «Стати до роботи» пишуть буквами число та місяць і роблять запис «З’явився працездатним». Лікарняний лист закривають датою, встановленою лікарем для прибуття хворого.
Таким чином, у випадку якщо хворий несвоєчасно відвідує лікаря без поважних причин у призначений лікарем строк, то він втрачає право на допомогу по тимчасовій непрацездатності з дня допущення порушення на строк, що встановлюється за рішенням органу, який призначає допомогу (ч. 2 ст. 23 Закону про соцстрахування).
Отже, дні тимчасової непрацездатності з відміткою про порушення режиму оплаті не підлягають (у нашому випадку — 26, 27 серпня 2020 року, 2 к. дн. за рахунок коштів ФСС).
Виходить, що лікарняний лист з 19.08.2020 р. по 08.09.2020 р. (21 к. дн.) підлягає оплаті:
• 5 к. дн. за рахунок коштів роботодавця (з 19.08.2020 р. по 23.08.2020 р.);
• 14 к. дн. за рахунок коштів ФСС (24.08.2020 р., 25.08.2020 р. і період з 28.08.2020 р. по 08.09.2020 р.)
У цьому випадку не оплачуються два дні за рахунок коштів ФСС. Водночас такі два дні можуть припадати і на перші п’ять днів, які оплачуються за рахунок роботодавця. Правило «неоплати» днів порушення лікарняного режиму діють і на ці перші п’ять днів.
Так, у п. 4 Порядку № 440* сказано, що дні тимчасової непрацездатності за рахунок коштів роботодавця не оплачують за підставами, передбаченими ст. 23 Закону про соцстрахування. Частина друга цієї статті якраз забороняє виплачувати допомогу порушникам режиму, встановленого лікарем.
* Порядок оплати перших п’яти днів тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, за рахунок коштів роботодавця, затверджений постановою КМУ від 26.06.2015 р. № 440.
Тож роботодавець має право не оплачувати дні хвороби з відміткою про порушення режиму. Остаточне рішення відносно оплати таких днів приймає комісія (уповноважений) із соцстрахування.
У нашому випадку дні припадають на період, який оплачується за рахунок коштів ФСС, і тут комісії (уповноваженому) із соцстрахування слід бути напоготові, оскільки за неправомірно витрачені кошти ФСС роботодавцеві загрожує штраф у розмірі 50 % таких сум.
Крім того, треба повернути всю суму страхових коштів, які визнають неправомірно витраченими (ч. 6 ст. 15 Закону про соцстрахування).
Також посадові особи підприємств (установ) притягуються до адміністративної відповідальності у вигляді штрафу в розмірі від 136,00 до 255,00 грн, а за повторне порушення протягом року — від 170,00 до 340,00 грн (ст. 1655 Кодексу України про адміністративні правопорушення).
Наостанок зазначимо, що такі ж правила (у разі порушення лікарняного режиму) діють і при призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок ізоляції від COVID-19, оскільки будь-яких винятків норми Закону про соцстрахування не містять.
