Направили на МСЕК із запізненням: чи оплачувати зайві дні

Строки направлення на МСЕК

Нагадаємо, що допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується застрахованій особі (ч. 2 ст. 15 Закону про соцстрахування*):

— або до відновлення працездатності такої особи;

— або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (далі — МСЕК) інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності).

* Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 № 1105-XIV.

Направити на огляд у МСЕК застраховану особу можуть або в разі наявності в неї стійкого чи необоротного характеру захворювання, або у разі безперервної тимчасової непрацездатності, яка триває доволі довгий час.

Так, відповідно до п. 2 розд. ІІ Порядку № 189* питання щодо направлення хворого на МСЕК лікар має ініціювати:

— не пізніше ніж через 120 днів (а у випадках, коли тимчасова непрацездатність переривалася, то не пізніше ніж через 156 днів) із дня її настання чи у зв’язку з одним і тим самим захворюванням — у загальному випадку;

— протягом 10 місяців з дня настання непрацездатності — у разі захворювання на туберкульоз.

* Порядок організації експертизи тимчасової втрати працездатності, затверджений наказом МОЗ від 09.04.2008 № 189.

Такі ж вимоги міститься й у п. 4 Положення № 1317*.

* Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затверджене постановою КМУ від 03.12.2009 № 1317.

Якщо за результатами огляду в МСЕК працівника визнано:

1) працездатним, то лікарняний лист закривають, а працівник стає до роботи наступного дня після огляду;

2) таким, що потребує доліковування, — листок непрацездатності продовжують до відновлення працездатності хворого чи повторного направлення документів до МСЕК;

3) особою з інвалідністю — лікарняний лист закривають, а допомогу по тимчасовій непрацездатності призначають до дня встановлення інвалідності.

У ситуації, що розглядається, працівника було направлено на огляд у МСЕК двічі:

— спочатку 26.06.2024 (на 119-й день хвороби). Проте його визнано таким, що потребує доліковування. А отже, він продовжив хворіти;

— потім 24.10.2024. Тобто на 121-й день після останнього огляду пацієнта.

Як бачимо, другий раз лікар допустив порушення строків направлення хворого на МСЕК.

Що в такому разі робити роботодавцю? Чи оплачувати в такому разі листок непрацездатності працівника, якщо датою його закінчення є 24.10.2024?

Чи оплачувати лікарняний

На жаль, ані у Законі про соцстрахування, ані у Положенні № 1317, ані у Порядку № 189 немає норм, які б визначали порядок оплати лікарняних у випадку, коли хворого працівника направлено на МСЕК із порушенням строків.

Щоб з’ясувати, що ж повинен зробити роботодавець у ситуації, яка розглядається, ми звернулися до Пенсійного фонду. І от що нам відповіли фахівці цього органу.

У своєму листі від 24.09.2024 № 2800-030401-8/57574 пенсійники нагадали, що підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є листок непрацездатності (ст. 23 Закону про соцстрахування).

При цьому рішення про призначення страхових виплат на підставі цього документа приймають страхувальник або уповноважені ним особи. Саме вони (ст. 22 Закону про соцстрахування):

— здійснюють контроль за правильністю нарахування і своєчасністю здійснення страхових виплат;

— розглядають підставу і правильність видачі документів, які є підставою для надання страхових виплат.

Якщо ж страхувальник (уповноважені ним особи) мають сумніви щодо правильності видачі лікарняного,

На це йому дає право п.п. 3 п. 5 Порядку № 185*.

* Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності, затверджений постановою КМУ від 03.03.2023 № 185.

Тобто страхувальник (роботодавець), побачивши на порталі ПФУ «підозрілий» е-лікарняний, не проводить самостійне розслідування щодо обґрунтованості видачі лікарняного листа, не вигадує спосіб оплати листка непрацездатності, який, на його думку, сформований із порушенням. Він звертається до Пенсійного фонду щодо проведення перевірки такого лікарняного листа.

І тільки після того, як страхувальник (уповноважені ним особи) отримає довідку про перевірку листка непрацездатності від ПФУ, він зможе прийняти рішення про:

— призначення страхових виплат за лікарняним листом, щодо якого проводилася перевірка, — якщо він виявися обґрунтовано виданим або обґрунтовано продовженим;

— відмову в оплаті днів тимчасової непрацездатності, які виходять за рамки встановленого максимального строку (120 календарних днів), якщо це було визнано необґрунтованим.

Зауважте, звертатися з питаннями щодо обґрунтованості видачі листка непрацездатності до медзакладу, в якому було сформовано медвисновок, роботодавцю не треба.

Якщо буде встановлено, що медвисновок (і відповідно е-лікарняний) було створено необґрунтовано (або з порушеннями), ПФУ обов’язково сам повідомить про це заклад охорони здоров’я, лікар якого це допустив. І вже медзаклад буде приймати рішення щодо подальшої долі такого лікарняного.