Страхові випадки
Про те, в яких випадках працівники мають право на лікарняні у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю, не пов’язаною з нещасним випадком на виробництві, можна дізнатися зі ст. 15 Закону № 1105*. Узагальнимо інформацію про це у табл. 1 нижче.
* Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» від 23.09.99 № 1105-ХІV.
Таблиця 1. Порядок оплати днів тимчасової непрацездатності
| Причини тимчасової непрацездатності | Особливості оплати |
| Захворювання або травма (реабілітація внаслідок захворювання або травми), не пов’язана з нещасним випадком на виробництві | Перші 5 днів тимчасової непрацездатності оплачуються за рахунок коштів роботодавця. Починаючи з 6-го дня виплачується допомога по тимчасовій непрацездатності за рахунок коштів ПФУ*. Причому за рахунок Фонду оплачується весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (далі — МСЕК) інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності) незалежно від звільнення, припинення підприємницької або іншої діяльності застрахованої особи в період втрати працездатності |
| Догляд за хворою дитиною віком до 14 років (загальний випадок) | Допомогу виплачують за рахунок коштів ПФУ з 1-го дня тимчасової непрацездатності за період, протягом якого дитина за висновком лікаря потребує догляду, але не більше ніж за 14 календарних днів** |
| Догляд за хворою дитиною віком до 14 років, яка потребує стаціонарного лікування | З 1-го дня тимчасової непрацездатності за весь час перебування застрахованої особи у стаціонарі разом із хворою дитиною виплата допомоги здійснюється за рахунок коштів ПФУ** |
| Догляд за хворим членом сім’ї (крім догляду за хворою дитиною віком до 14 років) | Допомогу виплачують за рахунок коштів ПФУ з 1-го дня тимчасової непрацездатності не більше ніж за 3 календарних дні, а у виняткових випадках, з урахуванням тяжкості хвороби члена сім’ї та побутових обставин, — не більше ніж за 7 календарних днів** |
| Захворювання матері чи іншої особи, яка фактично здійснює догляд за дитиною віком до 3 років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років | Допомогу застрахованій особі, яка здійснює догляд за дитиною, виплачують за рахунок коштів ПФУ з 1-го дня захворювання матері (іншої особи, яка фактично здійснювала догляд за дитиною) за весь період такого захворювання** |
| Догляд за дитиною віком до 14 років або дитиною з інвалідністю до 18 років на період реабілітаційної допомоги | Допомога надається за наявності медичного висновку про необхідність стороннього догляду за дитиною за весь період реабілітаційної допомоги з 1-го дня за рахунок коштів ПФУ** |
| Обмежувальні протиепідемічні заходи, встановлені місцевими органами виконавчої влади чи органами місцевого самоврядування | Допомога надається за рахунок коштів ПФУ з 1-го дня за весь час відсутності на роботі з цієї причини |
| Перебування на самоізоляції, обсервації, в закладах охорони здоров’я у зв’язку з проведенням заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню особливо небезпечних інфекційних хвороб, а також на локалізацію та ліквідацію їх епідемій та спалахів, на період дії карантину, встановленого КМУ | Перші 5 днів тимчасової непрацездатності оплачуються за рахунок коштів роботодавця. Починаючи з 6-го дня і за весь період до відновлення працездатності виплачується допомога по тимчасовій непрацездатності за рахунок коштів ПФУ* |
| Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медвисновку на легшу, нижчеоплачувану роботу | Допомога надається за рахунок коштів ПФУ з 1-го дня за час такої роботи, але не більше ніж за 2 місяці. При цьому сума допомоги обчислюється за загальними правилами, але надається у розмірі, який разом із заробітком за тимчасово виконувану роботу не може перевищувати суми заробітної плати до переведення |
| Надання реабілітаційної допомоги з протезування та ортезування в стаціонарних умовах у реабілітаційних закладах (відділеннях), підрозділах закладів охорони здоров’я | Допомога виплачується за рахунок коштів ПФУ з 1-го дня за весь період перебування в стаціонарі (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу/відділення/підрозділу та у зворотному напрямку) |
| * У разі настання тимчасової непрацездатності з цієї причини під час перебування у щорічній (основній або додатковій) відпустці допомога надається у загальному порядку (абзац третій ч. 2 ст. 15 Закону № 1105). ** Допомога не виплачується, якщо застрахована особа перебувала у цей час у щорічній (основній або додатковій), навчальній чи творчій відпустці (ч. 6 ст. 15 Закону № 1105). | |
Тепер про допомогу по вагітності та пологах. Умови її надання та тривалість виплати визначено ст. 18 Закону № 1105.
Так, ця допомога виплачується за весь період відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами, тривалість якої становить 70 календарних днів до пологів та 56 (у разі ускладнених пологів або народження двох і більше дітей — 70) календарних днів після пологів. Жінкам, віднесеним до 1 — 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, допомога виплачується за весь період відпустки, тривалість якої становить 90 календарних днів до пологів та 90 календарних днів після них.
При цьому за бажанням жінки і у разі відсутності медичних протипоказань
частина відпустки, передбачена до пологів, може бути перенесена та використана жінкою частково або повністю після пологів, починаючи з дня пологів
Таким чином, у загальному випадку допомога по вагітності та пологах (або як її ще називають — декретні) виплачується за 126 календарних днів. Кількість днів розраховують сумарно та надають застрахованій особі в повному обсязі, незалежно від кількості днів, використаних до пологів. Виплата допомоги здійснюється за рахунок коштів ПФУ.
Ще одна категорія застрахованих осіб, які мають право на допомогу по вагітності та пологах, — особи, які усиновили дитину або встановили над дитиною опіку протягом 2 місяців з дня її народження, зазначеного у свідоцтві про народження. Їм допомога надається за період від дня усиновлення або встановлення опіки до закінчення 56 календарних днів, а у разі одночасного усиновлення двох і більше дітей (встановлення над ними опіки) — 70 календарних днів. Застрахованим особам, віднесеним до 1 — 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, допомога виплачується за період з дня усиновлення (встановлення опіки) до закінчення 90 календарних днів.
Зазначимо, що гіг-спеціалістам, які працюють у резидентів Дія Сіті, допомога по вагітності та пологах надається за тими ж правилами, що й звичайним працівникам.
Важливо! У разі надання відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами в період простою не з вини застрахованої особи, щорічної (основної або додаткової) відпустки, відпустки без збереження заробітної плати, навчальної чи творчої відпустки допомога виплачується з дня виникнення права на відпустку у зв’язку з вагітністю та пологами. Також декретні виплачуються, якщо жінка, яка має на них право, перебуває у відпустці для догляду за дитиною до 3 років (незалежно від допомоги при народженні дитини).
Розмір допомоги
Що стосується допомоги по вагітності та пологах, то вона виплачується у розмірі 100 % середньої заробітної плати (доходу), обчисленої відповідно до Порядку № 1266*. Працівникам та гіг-спеціалістам резидента Дія Сіті допомогу надають у розмірі заробітної плати (доходу) такої особи, з якої фактично сплачено страхові внески.
Але зауважте: сума допомоги по вагітності та пологах у розрахунку за місяць не повинна перевищувати максимальну величину бази нарахування ЄСВ, а для працівників та гіг-спеціалістів резидентів Дія Сіті — розміру заробітної плати (доходу) таких осіб, з якого фактично сплачено ЄСВ.
При цьому сума такої допомоги не може бути меншою за розмір, обчислений з мінімальної заробітної плати, встановленої на момент настання страхового випадку. Докладніше про ці обмеження див. у статті «Непрацездатні виплати: розрахунок і обмеження» // «Податки & бухоблік», 2023, № 95.
На відміну від допомоги по вагітності та пологах, допомога по тимчасовій непрацездатності зазвичай залежить від страхового стажу застрахованої особи. Співвідношення між страховим стажем та відсотком середнього заробітку, що застосовується при розрахунку лікарняних, встановлено ст. 17 Закону № 1105. Цю інформацію ви можете побачити у табл. 2. При цьому нагадаємо: як і у випадку з декретними, середній заробіток для оплати лікарняних обчислюється відповідно до Порядку № 1266.
Таблиця 2. Допомога по тимчасовій непрацездатності залежно від страхового стажу
| Категорія застрахованих осіб | Процент середньої зарплати |
| Особи зі страховим стажем до 3 років | 50 % |
| Особи зі страховим стажем від 3 до 5 років | 60 % |
| Особи зі страховим стажем від 5 до 8 років | 70 % |
| Особи зі страховим стажем більше 8 років | 100 % |
| Особи, які перебувають на самоізоляції, обсервації, у тимчасових закладах охорони здоров’я (спеціалізованих шпиталях), закладах охорони здоров’я у зв’язку з проведенням заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню особливо небезпечних інфекційних захворювань, а також на локалізацію та ліквідацію їх спалахів та епідемій, на період карантину, встановленого КМУ (незалежно від страхового стажу) | 50 %* |
| Працівники та гіг-спеціалісти резидентів Дія Сіті (незалежно від страхового стажу) | Суми зарплати (доходу), з якої фактично сплачено страхові внески |
| Пільгові категорії працівників** (незалежно від страхового стажу) | 100 % |
| * Виняток становлять медичні працівники та фахівці з реабілітації, яким допомога по тимчасовій непрацездатності у таких випадках виплачується у розмірі 100 % середньої заробітної плати (доходу) незалежно від страхового стажу. Працівникам та гіг-спеціалістам резидентів Дія Сіті допомогу у таких випадках виплачують у розмірі заробітної плати (доходу), з якої фактично сплачено страхові внески (незалежно від страхового стажу). ** До пільгових категорій Закон № 1105 відносить: — осіб, що належать до 1 — 3 категорій осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; — одного з батьків або особу, що їх замінює та доглядає за хворою дитиною віком до 14 років, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи; — ветеранів війни; — постраждалих учасників Революції Гідності; — членів сімей загиблих (померлих) ветеранів війни; — членів сімей загиблих (померлих) Захисників та Захисниць України; — осіб, які віднесені до жертв нацистських переслідувань згідно із Законом України «Про жертви нацистських переслідувань» від 23.03.2000 № 1584-ІІІ; — донорів, які мають право на пільгу на підставі ст. 20 Закону України «Про безпеку та якість донорської крові та компонентів крові» від 30.09.2020 № 931-ІХ; — осіб, реабілітованих відповідно до Закону України «Про реабілітацію жертв репресій комуністичного тоталітарного режиму 1917 —1991 років» від 17.04.91 № 962-ХІІ, з числа тих, яких було піддано репресіям у формі (формах) позбавлення волі (ув’язнення) або обмеження волі чи примусового безпідставного поміщення здорової людини до психіатричної установи за рішенням позасудового або іншого репресивного органу. | |
Якщо згідно з пп. 1 та 7 ч. 1 ст. 15 Закону № 1105 оплата перших 5 днів тимчасової непрацездатності здійснюється за рахунок коштів роботодавця, розмір виплати також визначається за правилами, наведеними в табл. 2 (див. п. 5 Порядку № 440*).
Майте на увазі: законодавство встановлює граничну суму оплати днів тимчасової непрацездатності у розрахунку на місяць. У загальному випадку це розмір максимальної величини бази нарахування ЄСВ, з якого сплачено страхові внески. Для працівників та гіг-спеціалістів резидентів Дія Сіті допомога не повинна перевищувати розміру заробітної плати (доходу) таких осіб, з яких фактично сплачено страхові внески. Більше про це обмеження див. у статті «Непрацездатні виплати: розрахунок і обмеження» // «Податки & бухоблік», 2023, № 95.
Підстави для відмови
Рішення про призначення або відмову у призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, та по вагітності та пологах приймає страхувальник-роботодавець або уповноважені ним особи. В яких випадках застрахованій особі буде відмовлено у виплаті допомоги?
Загальні випадки. Підстави для відмови у наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності передбачені ст. 16 Закону № 1105.
Так, лікарняні не оплачуються:
1) у разі отримання застрахованою особою травми або захворювання під час скоєння нею кримінального правопорушення;
2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
3) за час перебування під арештом та проведення судово-медичної експертизи;
4) за час примусового лікування, призначеного судовим рішенням;
5) у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням;
6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
7) за період тимчасової непрацездатності, зазначений у листку непрацездатності, визнаному необґрунтованим.
Крім того, з дня допущення порушення та на строк, установлений страхувальником (уповноваженими ним особами), втрачають право на допомогу по тимчасовій непрацездатності застраховані особи, які в період її отримання:
— порушують режим, установлений лікарем;
— не виконують інструкції, рекомендації фахівців з реабілітації, які необхідні для надання реабілітаційної допомоги;
— не з’являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі ЛКК чи МСЕК.
Однак це не всі можливі причини відмови у виплаті допомоги.
Простій. Період простою не з вини працівника зобов’язаний оплачувати роботодавець. Тому, на думку ПФУ (див. лист від 22.02.2023 № 2800-030401-8/9101), у разі настання тимчасової непрацездатності у цей період втрати заробітної плати не відбувається. Отже, виплачувати допомогу по тимчасовій непрацездатності підстав немає.
Однак у разі необхідності виходу працівника на роботу під час простою згідно з графіком його роботи та настанням у цей день тимчасової непрацездатності, внаслідок якої працівник втрачає за ці дні заробітну плату, він має право на лікарняні на загальних підставах.
Що стосується допомоги по вагітності та пологах, то простій не з вини працівниці не є підставою для відмови у призначенні виплати. Це прямо передбачено ч. 3 ст. 18 Закону № 1105.
Неявки. У листі ПФУ від 30.03.2023 № 12195-15368/У-03/8-2800/23 зазначалося, що лікарняні не виплачуються, коли тимчасова непрацездатність працівника настала у період, що зазначений у Табелі обліку використання робочого часу як неявки з інших причин. А от декретні в такій ситуації, на думку пенсійників, мають виплачуватися у загальному порядку з дня надання відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами.
Призупинення трудового договору. Якщо тимчасова непрацездатність працівника припала на період призупинення дії трудового договору, то лікарняний лист оплаті не підлягає (див. лист ПФУ від 17.03.2023 № 2800-030402-8/14044).
Що стосується допомоги по вагітності та пологах, то її надають незалежно від призупинення дії трудового договору. Про це йдеться в роз’ясненні Пенсійного фонду від 23.09.2023.
Солдати підприємства. Ідеться про осіб, призваних/прийнятих на військову службу, у тому числі за контрактом. Перебуваючи на військовій службі, такі особи можуть захворіти. Відкритий солдату підприємства електронний лікарняний лист роботодавець бачитиме у своєму особистому кабінеті на вебпорталі ПФУ. Однак такий лікарняний лист оплаті не підлягає (див. листи ПФУ від 24.02.2023 № 2800-030401-8/9537 та від 28.02.2023 № 2800-030401-8/10221). При цьому не має значення, чи зберігає підприємство середній заробіток за призваним/прийнятим на військову службу працівником.
Аналогічно не підлягає оплаті роботодавцем, який зберігає місце роботи/посаду, лікарняний лист із причиною непрацездатності «Вагітність та пологи», відкритий працівниці, прийнятій на військову службу.
Сумісники. З 01.01.2023 відповідно до ч. 1 ст. 22 Закону № 1105
допомога по тимчасовій непрацездатності та допомога по вагітності та пологах надаються за основним місцем роботи АБО за місцем роботи за сумісництвом
При цьому виплата цієї допомоги за сумісництвом можлива лише після надання застрахованою особою рішення про відмову у призначенні страхової виплати за основним місцем роботи (див. лист ПФУ від 03.03.2023 № 7243-5062/Я-03/8-2800/23).
Таким чином, у загальному випадку виплата допомоги по тимчасовій непрацездатності та по вагітності та пологах здійснюється лише основним роботодавцем. Детально про це див. у статті «Якщо отримали лікарняний на сумісника» // «Податки & бухоблік», 2023, № 10.
Але майте на увазі! У разі коли оплата перших 5 днів тимчасової непрацездатності здійснюється за рахунок коштів роботодавця, такі дні мають оплачуватися як за основним місцем роботи, так і за сумісництвом згідно з Порядком № 440. На цьому наполягає Мінсоцполітики у листі від 15.02.2023 № 494/0/290-23/54 (див. «Податки & бухоблік», 2023, № 18).
Гіг-спеціалісти та ЦПДшники. За ними діє той самий принцип, що й у випадку із сумісниками. Отримати допомогу від ПФУ вони можуть лише за одним (основним) місцем роботи (діяльності).
Повідомлення про відмову у виплаті допомоги із зазначенням причин та порядку оскарження має бути видане/направлене застрахованій особі не пізніше 5 днів після ухвалення відповідного рішення страхувальником або уповноваженою ним особою.
Висновки
- Розмір допомоги по тимчасовій непрацездатності, не пов’язаній з нещасним випадком на виробництві, у загальному випадку залежить від страхового стажу працівника.
- Допомога по вагітності та пологах виплачується у розмірі 100 % середньої заробітної плати (доходу) незалежно від стажу.
- З 01.01.2023 допомогу по тимчасовій непрацездатності та по вагітності та пологах сумісникам виплачують лише у разі надання ними рішення про відмову у призначенні страхової виплати за основним місцем роботи.
- Лікарняні листи осіб, призваних/прийнятих на військову службу, роботодавець не оплачує.
